王曉燕，施佳慧，鄭丹花

（常州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 常州 213003）

根據(jù)血小板計(jì)數(shù)不同, 血小板減少可分為輕度（≥50×109/L）、中度（30×109/L～50×109/L）和重度（＜30×109/L）。妊娠合并血小板減少是指妊娠前無(wú)血小板減少的病史,在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值（＜100×109/L），產(chǎn)后1～6周血小板恢復(fù)正常[1]。2017年3月～2019年3月共收治22例妊娠合并血小板減少孕婦，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組22例，年齡19～33歲，平均26.5歲。孕周35～41周，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。陰道分娩9例，剖宮產(chǎn)13例。正常產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)輕度減少18例，中度減少1例，重度減少3例，皮膚有出血點(diǎn)2例。9例給予地塞米松靜注10 mg/d，血小板計(jì)數(shù)上升好轉(zhuǎn)后改潑尼松口服5mg/d。3例給予丙種球蛋白20 g/d。產(chǎn)前3例輸注血小板20～40U，分娩時(shí)2例輸注血小板10～30U。

1.2 結(jié)果

經(jīng)產(chǎn)前治療后，7例血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，2例血小板計(jì)數(shù)＜50×109/I，其余均為血小板輕度減少。出院復(fù)查時(shí)，15例產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，2例血小板計(jì)數(shù)＜50×109/I，其余均為血小板輕度減少。住院期間，無(wú)孕產(chǎn)婦發(fā)生出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，且預(yù)后良好，無(wú)新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血、死亡。10例陰道分娩，12剖宮產(chǎn)；19例采用母乳喂養(yǎng)，3例采用人工喂養(yǎng)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

熱情介紹，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。詳細(xì)介紹病房環(huán)境。保持病房環(huán)境整潔、通風(fēng)良好，溫度22 ℃～24 ℃。采用通俗易懂的語(yǔ)言，簡(jiǎn)要介紹疾病的發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后，消除病人的思想顧慮。主動(dòng)與病人家屬多交流，共同做好病人的心理疏導(dǎo)。

2.2 產(chǎn)前護(hù)理

2.2.1 日常生活指導(dǎo)

首先自理能力評(píng)估，養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，保持充足的體力。多食高蛋白、高維生素、易消化的軟食及新鮮蔬菜水果。用軟毛刷刷牙以防牙齦出血。做好跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，起床動(dòng)作要慢，穿防滑鞋。

2.2.2 觀察出血傾向

嚴(yán)密觀察皮膚與黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤點(diǎn)和淤斑，刷牙時(shí)有無(wú)牙齦出血，有無(wú)鼻出血以及嘔血、咯血、便血，有無(wú)血尿。密切注意有無(wú)頭痛、嗜睡、意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)判出血傾向。

2.2.3 用藥護(hù)理

地塞米松可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。每天開(kāi)窗通風(fēng)和紫外線消毒2次，每次30分鐘，限制探視人數(shù)。丙種球蛋白可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，輸注速度不宜過(guò)快，密切觀察有無(wú)皮疹、一過(guò)性頭痛、胸悶或休克。

2.2.4 胎兒監(jiān)護(hù)

正確數(shù)胎動(dòng)，判斷胎兒情況。每天行2次胎心監(jiān)護(hù)，給予低量吸氧（3 L/min，2次/d，30min/次）。每周行B超檢查胎兒的發(fā)育情況。

2.3 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

2.3.1 分娩過(guò)程

血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L且無(wú)其他產(chǎn)科禁忌癥的產(chǎn)婦采用陰道分娩，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的產(chǎn)婦應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格控制催產(chǎn)素的滴速。盡量不做會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，切勿腹部加壓助娩，以免造成胎兒顱內(nèi)出血。剖宮產(chǎn)者應(yīng)準(zhǔn)備催產(chǎn)素、欣母沛等宮縮劑以便術(shù)中加強(qiáng)宮縮，減少出血量。

2.3.2 生命體征監(jiān)測(cè)

全程密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸頻率。做好搶救準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.3 血小板輸注

血小板室溫下破壞很快，領(lǐng)血后應(yīng)盡快輸注，輸注時(shí)以病人能耐受的最大速度輸注，并注意觀察輸血反應(yīng)，備好抗過(guò)敏藥物。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理

2.4.1 出血情況及子宮復(fù)舊

觀察傷口有無(wú)滲血、滲液和化膿，陰道出血情況，有無(wú)血尿。觀察宮底高度和硬度的變化，了解子宮收縮情況。

2.4.2 基礎(chǔ)護(hù)理

保持床單元整潔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，餐后及時(shí)漱口。保持傷口敷料清潔干燥。會(huì)陰護(hù)理每日2次，便后及時(shí)清潔。

2.4.3 產(chǎn)后哺乳

做好母乳喂養(yǎng)宣教，指導(dǎo)有效哺乳。含低劑量糖皮質(zhì)激素乳汁對(duì)新生兒一般無(wú)不良影響，可行母乳喂養(yǎng)。但大劑量治療的產(chǎn)婦則不應(yīng)哺乳。

3 討 論

妊娠合并血小板減少的發(fā)生率約為7%～10%[2]，主要原因有環(huán)境污染、妊娠期血容量擴(kuò)增導(dǎo)致血小板生理性降低、多種內(nèi)科并發(fā)癥和妊娠并發(fā)癥[3]。常表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，分娩、產(chǎn)后極易引發(fā)大出血，胎兒窒息及新生兒顱內(nèi)出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的生命安全[4]。因此，積極治療和有效護(hù)理顯得十分重要。

腎上腺糖皮質(zhì)激素可減少血小板抗體生成，為首選治療藥物。丙種球蛋白可競(jìng)爭(zhēng)性抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體與血小板的結(jié)合，是常用的治療劑。產(chǎn)前血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L、分娩時(shí)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或有出血傾向者，輸注新鮮血小板能明顯糾正出血傾向。治療兩周后，多數(shù)病人的血小板計(jì)數(shù)增加明顯。必須加強(qiáng)日常和基礎(chǔ)護(hù)理、精神護(hù)理以及產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的護(hù)理，強(qiáng)化治療效果。合理的治療方案、積極有效的護(hù)理措施，可以提高治療效率，促進(jìn)血小板水平盡快恢復(fù)到正常水平，有效降低孕婦產(chǎn)前出血、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，順利完成分娩，很好規(guī)避胎兒和新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。