應熙鳳，姜水

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都)

0 引言

《傷寒論》原文第159條為“傷寒服湯藥下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利亦甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧主之，復不止者，當利其小便”[1]。本條文從傷寒誤下為始因，集中論述了有關下利的四種不同辨證與治療，可將其歸納、總結為燮理升降法、溫中補虛法、澀腸固脫法、利小便實大便法。本文就以上治利四法，概括、分析于下。

1 燮理升降法

燮理升降法即調理脾胃，恢復機體中焦斡旋的生理機能，和解中焦半上半下樞機。喻嘉言在注解《傷寒論》中關于此條文提出“下利完谷，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此意，以為結熱而復下之，其痞必益甚，故復以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因?！敝薪蛊⑽甘菣C體氣機升降的關鍵，當脾胃受損，中焦斡旋失司，樞機不利，升降失常，氣機痞塞，脾虛則清氣不升故見下利[3]，有學者稱此類見心下痞硬的下利為“痞利”，以腹瀉“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”為主要臨床表現(xiàn)，在上還可見由胃氣上逆、客熱上擾所致的嘔吐、呃逆、心中煩躁不安等系列癥狀。

故治療此類下利宜燮理升降，選用瀉心湯類方，參考眾多后世注家、醫(yī)家的論述，雖三個瀉心湯類方證中都可有下利的癥狀表現(xiàn)，但以甘草瀉心湯對于痞利的應用最多。方中用大量的炙甘草味甘入脾，補益中氣調和脾胃，消痞止利，半夏、干姜均味辛性燥，“辛開散其結”，降逆止嘔，消痞散結，黃連、黃芩“苦泄除其滿”，清中焦?jié)駸幔藚⒑痛髼梾f(xié)調甘草緩急益氣補虛。諸藥合用甘調、辛開、苦降，補中和胃，消痞止利。

2 溫中補虛法

“寒者溫之”、“虛則補之”，溫中補虛法即運用理中類方為基礎溫補中焦，使脾健運功能得以正常的方法。胃主受納而降濁，脾主運化而升清，當中陽不足，脾胃虧虛，運化失司，寒濕內盛，氣機升降紊亂而致下利，簡稱“寒利”，此寒利應屬于太陰脾虛寒證。原文中張仲景并沒有明確提出來將理中湯、丸作為此類下利的主方。在《傷寒論》太陰病篇中對于太陰病脾虛寒證，仲景提出“當溫之”，“宜服四逆輩”的治法。理中湯(丸)來自《傷寒論》辨霍亂病脈證并治篇，為人參、白術、干姜、炙甘草構成，當屬于“四逆輩”的范疇。故后世多將此方作為太陰病主方，同時臨床上也常用大、小建中湯[2]。

理中湯(丸)以辛、熱之干姜溫運中焦、祛散寒邪，甘溫之人參益氣健脾，同時助干姜以振奮脾胃之陽氣，白術歸脾、胃二經(jīng)，健脾滲濕，炙甘草調和諸藥，兼以補脾和中；用蜜制丸，因丸藥具有甘緩之氣，可補脾調胃。諸藥合用，補脾溫胃散寒，則脾能升清胃能降濁下利自止。在服用時仲景提出“服湯后，如食頃，飲熱粥一升許”要求喝熱粥幫助發(fā)揮其藥力以內溫。

3 澀腸固脫法

澀腸固脫法即采用具有收澀作用的藥物來治療大便滑脫不禁的方法?！袄碇姓撸碇薪?，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”[1]。仲景在此明確指出下焦不固，下利滑脫者，以赤石脂禹余糧湯填補下焦，澀腸固脫，以止下利[4]。多次誤用下法后，不僅使中焦受損，更損及下焦之元氣，導致脾腎陽虛，統(tǒng)攝失權，大腸失約，關門不固，而致下利滑脫。此屬危急情況，已傷及下焦腎氣，急則治其標，宜投赤石脂禹余糧湯以收澀止泄固脫。

“服湯藥而利不止是病在胃，復以他藥下之，而利不止，是病在大腸矣，理中非不善，但遲一著耳，石脂余糧，助燥金之令，澀以固脫，庚金之氣收，則戊土之濕化”[4]，柯韻柏認為此下利病位在胃、大腸，應以赤石脂、禹余糧澀收止利?！侗静菔斑z》中記載赤石脂作為收澀的藥物可以治療滑脫，禹余糧為質地重鎮(zhèn)之品可固脫。本方以甘酸辛溫之赤石脂收澀去脫，甘澀性平之禹余糧重鎮(zhèn)固脫，兩藥均可大腸經(jīng)入胃經(jīng)以澀腸固脫。后世有醫(yī)家認為若把兩藥研為藥末直接沖服，可在腸道對粘膜形成被覆作用，一來對腸道、胃壁起保護作用；二可吸附腸道水液，故對純虛無邪，下利滑脫的癥候有很好的固脫止瀉作用。

4 利小便實大便法

利小便以實大便法即通過利小便，恢復小腸生理功能，使水液滲于前之膀胱，而大便實于后之大腸。小腸與大腸、膀胱兩者關系密切，《類經(jīng)·藏象類》曰：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而泌清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后”[9]，小腸主液，分清泌濁[5]；《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小腸別之濁下于大腸，大腸傳導污穢糟粕，小腸泌之清滲于膀胱，膀胱留貯水液，二便成[6]。當脾虛失運，氣化失司，小腸泌別清濁的生理功能失常，水濕滲于大腸，水液混于糟粕，而致下利[7]。

基于以上機理提出利小便實大便的法則，后世眾多醫(yī)家都以五苓散作為“利小便實大便” 的代表方[8]。張介賓在《景岳全書》中也有關于以利水治療泄瀉的論述，他認為泄瀉多是由于水液和谷物糟粕混雜不分所致，故以利小便為法。朱震亨在其著作中就提出“凡泄瀉水多者，仍用五苓散治之”的看法；趙錫武也認為五苓散為淡滲健脾之劑，能恢復中焦脾的運化功能，脾陽振奮，臟腑氣化功能恢復而瀉下止，小便始利[10]。五苓散在《傷寒論》中仲景用于治療膀胱蓄水證，由桂枝、茯苓、白術、澤瀉、豬苓構成具有溫陽化氣，滲濕利水之功，臨床應用極為廣泛。方中豬苓、澤瀉甘淡同歸腎、膀胱兩經(jīng)，利水滲濕，茯苓、白術入脾經(jīng)以補氣健脾利濕，桂枝溫胃助陽，通陽化氣，此方雖表里同治有解表之功，但重在利水化氣，臨床使用時不應局限于有無表證。

5 小結

綜上所述可概括出在仲景《傷寒論》第159條中所論述的治利四法，即燮理升降法、溫中補虛法、澀腸固脫法及利小便以實大便法。此條文論述了傷寒病本在表，卻誤用了瀉下藥物而致中焦脾胃受損，當胃脾氣虛，中焦氣機失調，脾寒氣陷而出現(xiàn)心下痞硬、下利者，則用甘草瀉心湯和胃消痞止利；若脾胃陽氣不足，氣機紊亂，運化失司，寒濕下迫大腸型下利即運用理中湯以補脾胃去虛寒；若脾腎陽虛，魄門失攝，瀉下不止者，宜用赤石脂禹余糧湯行澀腸止瀉之法；若脾運失職，水濕滲于大腸，清濁相合，大便稀溏，不能制止，故以利小便實大便，使水走前陰，則大便實下利止，在此仲景并未給出具體方，后世提用五苓散。