龔莉，向前

（暨南大學(xué)，廣東 廣州）

1 術(shù)后疼痛的病因病機(jī)

肛腸病術(shù)后疼痛的產(chǎn)生機(jī)制，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋，一、手術(shù)刺激角度，主要體現(xiàn)在手術(shù)直接損傷肛門周圍組織及神經(jīng)而產(chǎn)生致痛因子，另外還與麻醉方式的選擇及解剖因素相關(guān)；二、術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如：創(chuàng)面水腫、傷口感染等；三、創(chuàng)面愈合后形成瘢痕，攣縮牽拉正常皮膚組織；四、括約肌痙攣；五、敷料填塞壓迫創(chuàng)面、排便刺激污染術(shù)口；六、其他因素，主要從患者的年齡、性別、精神狀態(tài)、對疼痛的耐受程度、環(huán)境影響等方面考慮。從中醫(yī)角度來分析，肛腸病術(shù)后疼痛的病因，一是由于手術(shù)的有創(chuàng)操作，金刃直接損傷脈絡(luò)、筋肉，致血瘀氣滯，必定引起疼痛，二是術(shù)中傷血，術(shù)后久臥傷氣，氣血不足或氣血失和均可引起疼痛。病機(jī)認(rèn)識，古代醫(yī)家認(rèn)為無論何種疼痛總責(zé)之于“不通則痛、不榮則痛”兩方面，實(shí)證之“不通則痛”涵蓋了瘀血、寒凝、氣滯、傷食、痰濁等，使氣機(jī)阻滯、血運(yùn)欠暢、飲食傷胃、痰濁痹阻而成有形實(shí)邪，痹阻不通而發(fā)疼痛，如《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵氣之往來，故滯礙而痛”；虛證之“不榮則痛”責(zé)之于氣血陰陽虛衰，不能榮潤形體官竅、充養(yǎng)肌膚、調(diào)攝陰陽故發(fā)疼痛，《素問·舉痛論》中就曾說到過“脈泣則血虛，血虛則痛”。亦有不同的醫(yī)家對于疼痛的病因病機(jī)提出了第三種解讀，“諸痛癢瘡，皆屬于心”出自于《素問·至真要大論》之病機(jī)十九條，“五臟六腑，心之所主”，心主血脈、主藏神，若心之生理功能出現(xiàn)異常，則氣血運(yùn)行不通暢，氣滯血阻，神志失司，不能統(tǒng)帥機(jī)體之活動，疼痛應(yīng)運(yùn)而生。唐代王冰曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚......痛癢瘡瘍生于心也”，首次提出疼痛的產(chǎn)生及疼痛程度與情緒密切相關(guān)；現(xiàn)代有王耀武教授對此觀點(diǎn)提出新解[1]，他認(rèn)為除了癢痛以外，嗅覺、視覺、聽覺等異常應(yīng)當(dāng)從心而論。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 中藥內(nèi)服

肖亮[2]用自擬舒肛止痛湯加減，藥物組成為秦艽15g，桃仁10g，當(dāng)歸 15g，防風(fēng) 15g，蒼術(shù) 15g，地榆 15g，澤瀉 12g，火麻仁20g，枳實(shí)15g，檳榔15g，炙甘草6g，用于128例肛腸病常規(guī)術(shù)后疼痛的療效觀察，對照組120例患者用麻子仁丸，一段時(shí)間治療后，對比兩組并發(fā)癥、平均愈合時(shí)間，結(jié)果顯示觀察組較對照組并發(fā)癥更少、平均愈合時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，舒肛止痛湯對于緩解肛腸病術(shù)后疼痛的臨床療效可以證實(shí)。韋榮力[3]通過選取78例肛腸病患者，隨機(jī)編號后按奇偶數(shù)分為A、B兩組，對78例患者術(shù)后分別采用止痛如神湯和普通西藥治療，結(jié)果提示服用止痛如神湯的A組患者在術(shù)后第三天VAS評分比普通西藥的B組要低，總體有效率100%，同樣優(yōu)于B組的89.74%，止痛如神湯的臨床作用顯而易見。劉少瓊[4]隨機(jī)選取120例肛腸病術(shù)后疼痛患者，再均等分為治療和對照組各60例，兩組分別口服銀芍沖劑及雙氯芬酸鈉緩釋片，自制銀芍沖劑組方為金銀花、白芍、元胡、槐花、甘草等，通過觀察疼痛輕重程度、疼痛消失時(shí)間以及副作用，結(jié)果表明兩組整體治療效果相當(dāng)，但雙氯芬酸鈉具有更高的副作用反應(yīng)率，銀芍沖劑在緩解肛腸病術(shù)后疼痛方面總體療效更佳、且副作用更少，具有更好的臨床推廣意義。中醫(yī)選方用藥，主要從中醫(yī)學(xué)的兩個最基本特點(diǎn)入手，即整體觀念和辨證論治，術(shù)后疼痛的辨證分型主要分為實(shí)證之氣滯血阻以及虛證之氣血虧虛，關(guān)于中藥內(nèi)服的確切療效，諸多的臨床實(shí)驗(yàn)都給出了證明，具體到臨床應(yīng)用，還需結(jié)合每個患者的不同特點(diǎn)，正確辯證、合理選方用藥，方能更有效地減輕患者的痛苦。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中藥熏洗坐浴

田彩玲[5]用腸風(fēng)散治療80例混合痔術(shù)后疼痛患者，治療組、對照組分別采用腸風(fēng)散及高錳酸鉀溶液熏洗坐浴，觀察疼痛消失時(shí)間、減輕程度及下次疼痛出現(xiàn)間隔時(shí)間，通過VAS評分及臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果證明了腸風(fēng)散熏洗坐浴對于混合痔術(shù)后疼痛的總體有效率為95%，優(yōu)于高錳酸鉀溶液；更做了藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，腸風(fēng)散大、中劑量（100%和50%）局部給藥，具有鎮(zhèn)痛作用并有皮膚安全性，可以調(diào)節(jié)模型大鼠血清中IL-6、IL-10含量。程朝軍、樊曉霞[6]將68例肛腸病患者隨機(jī)分組，對照組用常規(guī)抗炎止痛治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加上中藥熏洗，具體組方為川烏30g、草烏 30g、半夏 15g、膽南星 15g、蓽茇 15g、豬膽汁 12g、白芷 9g、花椒5g，治療一段時(shí)間后，進(jìn)行療效評定統(tǒng)計(jì)，計(jì)算兩組總體有效率，發(fā)現(xiàn)觀察組明顯優(yōu)于對照組；并在68例患者出院后進(jìn)行為期兩年的隨訪跟蹤，通過復(fù)診率及再次入院情況來評價(jià)復(fù)發(fā)率，觀察組的2/34復(fù)發(fā)率要顯著低于對照組的9/34，說明了中藥熏洗對于肛腸病術(shù)后疼痛的治療及復(fù)發(fā)率的降低均有著較為明確的療效。劉玉軍[7]觀察了在中藥超聲熏洗的基礎(chǔ)上加上紅外線照射術(shù)后傷口的臨床效果，將128例肛腸病術(shù)后患者，按照入院順序分為研究組與對照組，對照組單獨(dú)用中藥超聲熏洗，研究組則用中藥超聲熏洗同時(shí)加上紅外線照射，連續(xù)從術(shù)后第1天到第5天，評估患者傷口的疼痛程度、創(chuàng)面水腫及滲液情況，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)并計(jì)算，最后得出的結(jié)論是中藥超聲熏洗與紅外線共同應(yīng)用較中藥熏洗單一應(yīng)用效果更佳，能夠更有效地改善肛腸病術(shù)后的一系列臨床癥狀。魏捷、蔣維蓉[8]研究了中藥熏洗聯(lián)合針刺的臨床療效，挑選120例肛腸病患者，分別應(yīng)用并對比中藥熏洗聯(lián)合針刺痔瘡穴與高錳酸鉀溶液坐浴，經(jīng)治后，其中聯(lián)合療法的整體有效率為96.7%，高錳酸鉀溶液坐浴組的整體有效率為78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過搜集諸多臨床研究資料，不難發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗無論是單獨(dú)應(yīng)用，或是與相關(guān)中西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用，其療效都是有據(jù)可循的。當(dāng)然，療效能夠得到保證的前提一定是正確的辯證，結(jié)合每個病人不同的寒熱虛實(shí)情況，具體加減中藥及其用量，中藥熏洗的核心應(yīng)當(dāng)是中藥的選擇，熏洗只是一種給藥方式，同時(shí)兼顧，合理辯證，方能更有效地緩解術(shù)后疼痛以及減少復(fù)發(fā)、及早康復(fù)。

3.2 中藥外用膏、散、栓

殷克、孫哲、董毅[9]用紫草三黃膏聯(lián)合復(fù)方多黏菌素B軟膏治療肛腸病術(shù)后疼痛，選取共66例患者，隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組與對照組，對照組常規(guī)用藥外敷患處，實(shí)驗(yàn)組用紫草三黃膏與復(fù)方多黏菌素B軟膏，每天2次，兩組治療10d后，通過調(diào)查記錄法評價(jià)治療滿意度及疼痛評分，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組在治療滿意度和疼痛評分兩方面均優(yōu)于對照組，紫草三黃膏與復(fù)方多黏菌素B軟膏聯(lián)合應(yīng)用能有效減輕術(shù)后疼痛，值得應(yīng)用推廣。中藥散劑的外用，儲成儉[10]展開了相關(guān)研究，他對160例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，治療組采用甘石創(chuàng)愈散加痔痛平洗劑，對照組僅用痔痛平洗劑坐浴，觀察兩組在一個療程后疼痛評分情況并對比，結(jié)果是治療組總體有效率92.50%明顯優(yōu)于對照組81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甘石創(chuàng)愈散外撒患處與痔痛平洗劑傷口坐浴聯(lián)合治療，對于緩解術(shù)后疼痛有著確切的療效，能夠明顯改善疼痛癥狀。另外栓劑的應(yīng)用觀察，周勇[11]通過實(shí)驗(yàn)對比觀察了復(fù)方黃芩栓的療效情況，將180例術(shù)后疼痛患者分為復(fù)方黃芩栓A組、芬太尼B組、復(fù)方黃芩栓聯(lián)合芬太尼C組，每日治療后進(jìn)行疼痛評分，并最終評價(jià)鎮(zhèn)痛效果滿意度，C組疼痛評分明顯低于A、B組，鎮(zhèn)痛滿意率高于A、B組，黃芩栓與芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用要優(yōu)于單獨(dú)用藥。有關(guān)中藥外用在肛腸疾病方面的應(yīng)用，臨床上十分廣泛，含有中藥成分的藥膏、藥散或者制成栓劑，肛門局部給藥，通過直腸黏膜直接起作用，往往較內(nèi)服藥物吸收更快，療效確切，不入胃腸道，安全性也會更高。

4 其他方面

4.1 針灸

中醫(yī)藥緩解肛腸病術(shù)后疼痛的研究，除了以上常見中醫(yī)內(nèi)治外治法，中醫(yī)其他方面的記錄亦不在少數(shù)，潘向陽[12]開展了針刺緩解痔術(shù)后疼痛的臨床觀察，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的62例患者進(jìn)行分組，觀察組進(jìn)行針刺承山、二白、足三里穴，并連接電針治療儀，持續(xù)作用30分鐘，對照組予以止痛藥洛芬待因片2片口服，并在6小時(shí)后續(xù)服1片鞏固療效，對兩組治療前及治療后的1h、3h、6h、12h、24h進(jìn)行VAS評分，同時(shí)注意并記錄其他術(shù)后常見并發(fā)癥的情況，結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24小時(shí)鎮(zhèn)痛效果更明顯，電針承山、二白、足三里對于緩解痔術(shù)后疼痛有確切療效。

4.2 耳穴壓豆

陳明環(huán)[13]研究在服用西藥止痛的基礎(chǔ)上加耳穴（肛門、直腸、神門、皮質(zhì)下）壓豆緩解肛腸病術(shù)后疼痛，對90例患者進(jìn)行平行分組，對照組用常規(guī)西藥鎮(zhèn)痛治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加耳穴埋豆，對比兩組疼痛評分、止痛藥的使用次數(shù)，結(jié)果顯示西藥止痛聯(lián)合耳穴壓豆較單獨(dú)用西藥治療的疼痛評分更低、止痛藥使用次數(shù)更少、總有效率更高；戴偉華[14]對43例肛腸病患者同樣展開了耳穴相關(guān)研究，首先確定止痛要穴（肛門、直腸、交感），再根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，加用相應(yīng)耳穴，留籽3-7天，每天按壓3-5次，觀察一個療程后疼痛分級及有效率，結(jié)果提示在43例患者中30例顯效，11例有效，耳穴治療鎮(zhèn)痛效果明顯。

4.3 穴位埋線

李海玲、惠永鋒[15]等觀察了有穴位埋線干預(yù)的肛腸病術(shù)后疼痛的療效，將60例患者分組后，對照組采用三黃洗劑坐浴+紫草三黃膏外敷患處，治療組在此基礎(chǔ)上增加穴位埋線，選穴為雙側(cè)承山、上巨虛，在治療后1周內(nèi)每天用NRS-VRS-5評分，對比兩組疼痛積分，發(fā)現(xiàn)一周內(nèi)除第1d外，治療組疼痛積分均小于對照組，兩組比較有顯著差異，穴位埋線能夠有效緩解肛腸病術(shù)后疼痛情況。

5 小結(jié)

關(guān)于中醫(yī)藥緩解肛腸病術(shù)后疼痛的臨床研究，近些年來，可以說是層出不窮，涉及的范圍也相當(dāng)廣泛，基本涵蓋了全部的中醫(yī)藥領(lǐng)域，包括中藥內(nèi)治法、外治法，針灸、耳穴、穴位埋線、多種方式聯(lián)合療法或是中西醫(yī)結(jié)合等等，通過查看大量文獻(xiàn)并總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肛腸病術(shù)后疼痛的臨床療效是確切的，有著很高的臨床推廣性，且不僅僅局限于肛腸疾病術(shù)后疼痛方面。同時(shí)也有問題存在，諸多的臨床實(shí)驗(yàn)得出了肯定的答應(yīng)，但僅僅依靠臨床實(shí)驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)，較容易遭到質(zhì)疑，因?yàn)榕R床上隨機(jī)挑選的患者來源復(fù)雜，質(zhì)量稂莠不齊，分組后不能完全控制好變量，再加上大多數(shù)用于評價(jià)療效的疼痛評分（VAS），主觀性很強(qiáng)，整個實(shí)驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性及外部真實(shí)性都有待考究，相應(yīng)的藥理研究、動物實(shí)驗(yàn)缺乏，真正的臨床推廣還需要更多的理論支撐。中醫(yī)藥本身在西醫(yī)當(dāng)?shù)赖漠?dāng)今社會，可以說是處境艱難，除了臨床實(shí)驗(yàn)的開展，更需要從微觀分子角度明確中醫(yī)藥的確切作用機(jī)制及可行性，保證臨床實(shí)驗(yàn)與動物實(shí)驗(yàn)同步發(fā)展，中醫(yī)藥要取得長足發(fā)展，就需要不斷創(chuàng)新、與時(shí)俱進(jìn)，方能獲得世界的認(rèn)可。