倪靜晗，師會

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津）

1 補中益氣湯的探源

李東垣所著《脾胃論》開創(chuàng)了系統(tǒng)地以脾胃論病之先河，對后代醫(yī)家影響深遠，論起《脾胃論》，最能代表其核心思想的方劑便是補中益氣湯，但要溯源其方，我認為還是《傷寒雜病論》之小建中湯，清·徐彬說：“小建中湯，……補中益氣湯之祖也，雖無升、柴，升清降濁之理寓于其中?！盵1]清·唐容川說：“（小建中湯）乃健胃滋脾，以陽生陰之法。歸脾湯從此方重濁處套出，補中湯從此方輕清處套出。”[2]。

1.1 《傷寒論》與《金匱要略》重視中焦脾胃

《傷寒論》與《金匱要略》都十分重視脾胃之氣，《金匱要略》第一篇即說：“四季脾旺不受邪，即勿補之?！薄豆鹆止疟緜s病論·雜病例》曰：“上焦受中焦之氣，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之氣，中氣未和，谷氣不行，故下焦竭者，必遺溺失便?！盵3]論證脾胃乃正氣之本及脾胃乃樞機的重要性。

1.2 小建中湯與李東垣的陰火論

小建中湯證乃陰陽兩虛之證候，在《傷寒論》中治過汗后的傷及心陽、營陰，故用飴糖、甘草、大棗之甘品與芍藥酸甘化陰，與桂枝、生姜辛甘化陽，來補充營陰和心陽，脾陽也得到了恢復(fù)，可以說從脾治心。

在《金匱要略》中，治虛勞證中的陰陽不和、營衛(wèi)不調(diào)之證，尤在涇說：“若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為里急，為腹中痛，而是非陰之盛也；陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干、口燥、而實非陽之熾也。”[4]也就是說這種虛勞，是由于陰陽失調(diào)而導致的中焦陰盛而陽氣外走不內(nèi)收的情況，陰愈盛，火俞盛，和李東垣的“火與元氣不兩立”的學說有異曲同工之妙，加之李東垣在書中多次引用《傷寒論》的原話及觀點，可見李東垣的火氣說來源于此。

李東垣在《脾胃論》中提到：既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系擊于心，心不主令，相火代之，相火、下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也。關(guān)于心火與陰火的說法，筆者更同意后世醫(yī)家陰火為相火，非心火的觀點，朱丹溪《格致余論》曰：火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?！试唬合嗷?，元氣之賊。[5]所以說小建中湯證中的“手足煩熱，咽干，口燥”等熱象的機理等同補中益氣湯的“氣高而喘、身熱而煩、其脈洪大”，都是元氣不足而生相火，即壯火食氣。

1.3 仲景與東垣對脾陽的重視

仲景十分重視脾陽的固護，認為脾陽虛日久必累及腎陽，回腎陽之法中也必須顧及脾陽，例如太陰、少陰病中的理中湯與四逆湯，在小建中湯組方中，用到桂枝三兩、生姜三兩，以辛溫之品，補中陽且使陽氣走而不守，令中軸運轉(zhuǎn)。李東垣深受此法影響?！镀⑽刚摗分幸灿袛⑹鋈纭按蠓ㄔ疲▊汉怪畡t愈，下之則死。……言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也?！?、“升陽之劑助陽，尤勝加人參。”小建中湯中之桂枝乃后世用的肉桂。故《脾胃論》認為小建中湯用肉桂來溫陽，并且與芍藥兩者陰陽化生津液，津液乃陰，自重下沉，“水挾木勢以來侮土，故脈弦而腹痛，肉桂大辛熱，佐芍藥以退寒水。”李東垣更注重陽氣之生發(fā)之性，例如“膽者，少陽春升之氣，春氣生則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之。”、“若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺?！薄ⅰ盀a陰火以諸風藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出陰分。”故將桂枝之溫陽換成柴胡、升麻以疏肝膽助升發(fā)之氣。單用黃芪、人參、甘草來專補土以培氣。

在小建中湯中可以窺見李東垣甘溫除熱的思想，在補中益氣湯及升陽散火湯中該思想得到了完美的體現(xiàn)。

2 臨床證治要點

2.1 補中益氣湯的病機分析與辨證要點

筆者分析補中益氣湯證先是飲食內(nèi)傷勞倦傷了脾氣，水谷納入，本應(yīng)化作脾胃之氣，卻因運化功能失職不能氣化，則生水飲、痰濕，即陰分盛，此陰非生理之陰，不能納陽，故陽氣上浮，陰愈盛，陽愈浮，且陰分阻礙陽道，脾胃之氣若要上承，需透過陰分，弱陽與陰相搏于胸膈，或有煩躁之證，陰分襲下，又因日久元氣不足累及腎陽，只有及時以甘溫之品補脾胃之氣為緊要，輔以升、柴疏肝膽之氣機，少陽的升發(fā)是全身氣機調(diào)暢的原動力[6]，又升、柴微寒，兼有清郁熱之用。因主要矛盾是脾胃元氣不足，所以李東垣提出的甘溫除熱法最為適宜，經(jīng)曰：熱因熱用。

補中益氣湯最適宜中氣虛，陽氣浮，中焦陰盛的情況，中焦可影響上、下焦，故可治療脾氣不足而致的上氣不足證和脾虛日久的氣虛下陷證，又因營衛(wèi)之氣出于水谷之氣，后者不足又會導致衛(wèi)氣不固，不能抵擋虛邪賊風，故還可治療內(nèi)傷外感證，張景岳云“補中益氣湯，凡勞倦傷脾，中氣不足，以致外感發(fā)熱者宜此?！盵7]。

2.2 補中益氣湯證的熱型與其他內(nèi)傷熱型的鑒別

補中益氣湯證的發(fā)熱在臨床中運用需和其他證型的發(fā)熱加以鑒別，因中軸不運，氣機不暢，陽氣偏行于外，所以會有四肢手心發(fā)熱，胸中煩，但熱勢不會重，或時發(fā)時止，同時患者兼脈浮而無力或細澀，內(nèi)必空虛，舌質(zhì)淡苔滑膩，苔白或中有淡黃苔，面色萎黃等氣血虛的見證。陰虛發(fā)熱者熱勢較前者重，證見口干體瘦，盜汗、骨蒸、唇紅顴紅等，舌質(zhì)多紅體瘦，少苔或無苔，脈多為細數(shù)。血虛發(fā)熱者，或有失血，或有耗血，由血虧爾，證見煩躁、面目萎黃或蒼白，粘膜色淡，脈不長不實，多為浮大而重按全無。腎虛火浮之熱證又有不同，《醫(yī)碥》曰：“寒在下而戴陽于上，故上熱也。此為無根之火，乃虛焰耳。證見煩躁，欲坐臥泥水中，面赤如微酣，或兩顴淺紅，游移不定，渴欲飲水，或咽喉痛而索水置前卻不能飲，肌表雖大熱而重按之則不熱，或反覺冷，且兩足必冷，小便清白，下利清谷，脈沉細或浮數(shù)無力，按之欲散。治宜溫熱之劑，溫其中而陽內(nèi)返，溫其下而火歸元。”[8]此熱型頭面咽部熱勢明顯，皮肉間熱勢不重，且伴明顯腎陽不足之證，治宜中下之陽同補。

3 小結(jié)

“花發(fā)仲景開東垣，水流河間歸丹溪”，《脾胃論》的理論無疑來源于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，東垣之偉大在于懷大慈悲心，師古不泥，順應(yīng)時局，救民于水火，創(chuàng)千古之方，至今仍廣泛見于臨床的各個領(lǐng)域。