劉婧，張晉峰

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原)

0 引言

張晉峰主任享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師?！叭龝x英才”支持計劃高端領(lǐng)軍人才。中華中醫(yī)藥學(xué)會第五屆婦科分會常務(wù)委員；世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副會長；山西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦科分會主任委員。2018年創(chuàng)建全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，從醫(yī)40余載，熟諳經(jīng)典，學(xué)驗俱豐，善用經(jīng)方，精于辨治各種婦科疑難雜癥。筆者有幸蒙師垂訓(xùn)，親聆教誨，現(xiàn)將老師應(yīng)用順經(jīng)湯加味治療經(jīng)前腹痛嘔吐的經(jīng)驗介紹如下。

1 經(jīng)行吐衄的病因病機

每逢經(jīng)行前后，或正值經(jīng)期，出現(xiàn)周期性的吐血，或衄血者，稱“經(jīng)行吐衄”。常伴經(jīng)量減少，好像是月經(jīng)倒行逆上，亦有“倒經(jīng)”、“逆經(jīng)”之稱[1]。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“代償性月經(jīng)”是與月經(jīng)周期相似的周期性子宮外出血，臨床以鼻黏膜出血多見，可伴有月經(jīng)量少或閉經(jīng)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[3]認(rèn)為經(jīng)行吐衄屬于“子宮內(nèi)膜異位癥”范疇，指具有生長功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆蓋以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。鼻腔黏膜病理檢查發(fā)現(xiàn)，部分屬于子宮內(nèi)膜異位于鼻腔，除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥受卵巢激素周期性變化的影響與中醫(yī)的陰陽消長轉(zhuǎn)化的月節(jié)律有關(guān)。歷代醫(yī)書對于經(jīng)行吐衄的發(fā)病認(rèn)識不一，龔延賢在《萬病回春·調(diào)經(jīng)》中比較明確地揭示了“經(jīng)行吐衄”的病因乃因火、因熱為病，引起肝氣上逆，氣逆血亂所致。清·葉天士提出了“過食椒姜辛熱之物，熱傷其血，則血亂上行?！薄渡蚴吓戚嬕{正·月事異?！氛J(rèn)為倒經(jīng)“多由陰虛于下，陽反上沖”所致，故治療宜“重劑抑降”，“甚則且須攻破，方能順降”。清·傅青主則在此理論基礎(chǔ)上提出本病治法“宜平肝以順氣”，方以順經(jīng)湯主之。《傅青主女科》云“人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎。夫肝之性最急，宜順而不宜逆。順則氣安， 逆則氣動。血隨氣為行止，氣安則血安，氣動則血動，亦勿怪其然也”?！吧訇幹鸺比绫捡R，得肝火直沖而上，其勢最捷，反經(jīng)而為血”?！爸畏ㄋ埔似礁我皂槡猓槐匾婢匝a腎矣。雖然經(jīng)逆而吐血，雖不大損夫血，而反復(fù)顛倒，未免太傷腎氣，必須于補腎之中，用順氣之法，始為得當(dāng)”。[4]夏桂成教授認(rèn)為本病的病機有：①肝經(jīng)郁火，肝藏血而司血海，沖脈為血海，隸屬于肝經(jīng)，經(jīng)行之時沖氣旺盛，氣升血升，隨肝氣上逆上溢而為吐衄。②陰虛肺燥，陰虛心火旺者則不能下濟于腎，反上迫于肺，灼肺傷絡(luò)故出現(xiàn)衄血。③瘀阻氣逆，腎虛肝郁之體，沖任失于通暢，肝郁則氣滯，氣滯則血滯，血滯子宮，積久成瘀，瘀阻氣機不暢。

2 遣方用藥

張晉峰導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，本病多見于青年婦女，病多屬實屬熱，因血熱而沖氣上逆，迫血旺行所致。由素體肺腎陰虛，經(jīng)前、經(jīng)期沖氣偏盛，經(jīng)行時陰血下溢，陰血虧虛，虛火上炎，肝火旺盛，肝氣逆上，血隨氣逆，以致吐衄。對與經(jīng)行吐衄的治療，導(dǎo)師采用“熱者清之”、“逆者順之”、清熱之中顧及陰液、待經(jīng)行之后需培補本元的原則。治療方劑以順經(jīng)湯加味，滋少陰益厥陰，直折上沖肝火，疏肝順氣，達(dá)其緩急止痛之功。方用當(dāng)歸、熟地滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；丹皮清熱涼血，配以白芍柔肝平肝；白茯苓，沙參和血寧心；黒芥穗引血歸經(jīng)以止血。清·傅青“此方于補腎調(diào)經(jīng)之中，而用引血歸經(jīng)之品，是和血之法，實寓順氣之法也。肝不逆而腎氣自順，腎氣既順，又何經(jīng)逆之有哉！”牛膝功擅苦泄下降，能引血下行，以降上炎之火。涼血止血加茜草、小薊、黃芩等；疏肝理氣加香附等；滋陰加女貞子、旱蓮草、山萸肉、菟絲子等，以隨證加減為法。

3 驗案舉隅

王某，女，39歲，2019年10月9日初診。

患者每至經(jīng)前經(jīng)期鼻衄，且經(jīng)期腹痛伴月經(jīng)量少1年余，2018年出現(xiàn)經(jīng)期鼻衄，量少，色鮮紅，經(jīng)凈后衄血止。平素月經(jīng)規(guī)律，3-5/30天，量少，色黯，有瘀血塊，伴腰困，末次月經(jīng)：2019年9月20日，刻下適值經(jīng)前，鼻出血鮮紅，伴微咳，胸乳脹滿，口干煩燥，烘熱陣作，帶下量中，無瘙癢異味，納可，夜寐多夢，情緒易激動，小便調(diào)，大便偏干。婦科檢查：子宮前位，宮頸光，雙側(cè)附件增厚，未見明顯壓痛。舌紅，苔黃，脈弦。生育史：G3P2A1。辯證此為肺腎陰虛，虛火上炎，肝火旺盛，肝氣逆上，血隨氣逆。此時經(jīng)前期治以滋陰養(yǎng)肺，清肝降逆，引經(jīng)下行。處方：當(dāng)歸10g、熟地15g、沙參9g、白芍 6g、茯苓 9g、丹皮 15g、黑芥穗 9g、茜草 10g、枇杷葉 9g、鉤藤15g、川牛膝10g、酸棗仁30g。10劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次。二診：訴經(jīng)行第2天，量中等，衄血如前，二便調(diào)，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅，苔淡黃，脈弦。上方中加黃芩9g清熱泄火、香附9g疏肝理氣調(diào)經(jīng)、小薊6g涼血止血。藥進5劑，用法同前，經(jīng)凈苔淡白，脈平。三診：經(jīng)后血脈空虛，需育陰降氣培補元氣，繼予生地、熟地、白芍各12g、丹皮、當(dāng)歸、香附各10g、北沙參、女貞子、旱蓮草、巴戟天各15g。如此調(diào)治2月，自訴經(jīng)前鼻衄癥狀以痊愈，經(jīng)期量增多，隨訪3月未再復(fù)發(fā)。

黃某，女，35歲，已婚，2019年4月4日初診。

患者因經(jīng)期咯血、頭暈、惡心1年余就診，患者訴近1年來無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期作嘔，于行經(jīng)第二天開始咯血、同時伴頭暈、小腹疼痛、月經(jīng)量少，腰部酸困，口干喜冷飲，納食一般，寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊?3歲初潮，孕1產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5-6天，量少，色暗紅，無血塊，有痛經(jīng)病史，白帶無異常。末次月經(jīng)時間：2019年3月12日。婦科檢查：子宮前位，陰道暢，分泌物量中，宮頸柱狀上皮外移Ⅰ度，雙側(cè)附件未見明顯異常。診斷：經(jīng)行吐衄，辯證為肝胃之火上逆，損傷肺絡(luò)，迫血妄行。治以清火養(yǎng)陰、降逆、兼以調(diào)和氣血。處方：當(dāng)歸、生地、白芍各12g、丹皮、沙參、麥冬各10g、黑芥穗、茜草、川牛膝各 9g、陳皮6g、茯苓 10g、山藥10g、鉤藤10g。10劑，水煎服，日一劑，早晚兩次分服。二診（4月13日）：患者訴藥后咯血明顯減少，余癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)期量中，色暗紅，偶有血塊，仍有腰困，痛經(jīng)減輕，予上方加益母草10g、香附10g、元胡10g以調(diào)氣活血止痛，兼顧行經(jīng)期以達(dá)到引血下行的目的，繼服5劑，服法同前。三診：患者月經(jīng)干凈，諸癥好轉(zhuǎn)，為鞏固治療，予第一次湯劑加麥冬10g、山萸肉6g、女貞子10g、旱蓮草10g。后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：張晉峰導(dǎo)師臨床治療經(jīng)行吐衄，審證求因，辯證與辨病相結(jié)合。病例一王某、病例二黃某的經(jīng)期鼻衄與咯血，雖都屬于肝氣上逆、血隨氣逆，但王某偏于肺腎陰虛，該患者初診時正值經(jīng)前期，沖氣偏盛，肝火內(nèi)盛，火升氣逆，損傷肺絡(luò)，以致鼻出血鮮紅，伴微咳；肝氣郁結(jié)見胸乳脹滿、情緒易激動；形體瘦弱，陰血虧虛，故見口干煩燥，烘熱陣作，舌紅，苔黃，脈弦是陰虛有熱之象。治療以清熱降逆入手，佐以滋陰養(yǎng)肺。方用順經(jīng)湯加味，方中丹皮清肝火以涼血止血，配以白芍柔肝平肝，鉤藤清熱平肝；用當(dāng)歸、熟地滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白茯苓和血寧心；黒芥穗引血歸經(jīng)以止血；茜草涼血止血；牛膝功擅苦泄下降，能引經(jīng)下行，已降上炎之火；沙參、枇杷葉養(yǎng)陰潤肺、降逆止咳；酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神以改善睡眠。二診時，正值經(jīng)期，故上方加黃芩、小薊清熱、涼血止血；香附疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)。諸藥合用、共奏清熱降逆、滋陰養(yǎng)肺、引經(jīng)下行之功。病例二黃某偏于肝胃之火上逆，肝火上炎、熏灼肺胃，肺胃絡(luò)傷，故出現(xiàn)經(jīng)期作嘔，于行經(jīng)第二天開始咯血、同時伴頭暈、口干喜冷飲，納食一般；由于肝氣逆而上行，血隨氣動，上逆而出，拘急而見小腹疼痛、月經(jīng)量少，腰部酸困。以清熱養(yǎng)陰、降逆止血為宗旨。亦選用順經(jīng)湯加味，由于經(jīng)前期陽長易激動肝經(jīng)之火，出現(xiàn)火氣偏旺的癥候，故需加入鉤藤、丹皮等清肝降逆之品；當(dāng)歸、白芍活血養(yǎng)血，生地養(yǎng)腎陰，沙參、麥冬養(yǎng)肺陰，黑芥穗、茜草、牛膝引血下行、涼血止血；陳皮、茯苓、山藥健脾扶正。二診時前方基礎(chǔ)上加益母草、元胡、香附活血調(diào)經(jīng)、理氣止痛。導(dǎo)師抓住經(jīng)行吐衄辯證的核心及不同時期的發(fā)病特點和用藥特點，衷中參西，標(biāo)本兼治，療效顯著。

4 體會

經(jīng)行吐衄是臨床常見疾病之一，本病的發(fā)生機理多為血熱沖氣上逆，迫血旺行，主因在于肝郁化火，根本原因還在于腎陰虛，子宮沖任失于涵養(yǎng)，沖脈之氣上逆化火所致者，清肝降逆，滋陰養(yǎng)肺是治療本病的主要方法，導(dǎo)師以《傅青主女科》順經(jīng)湯化裁標(biāo)本合治，用于陰虛肺燥、肝郁化火，經(jīng)治療后仍反復(fù)發(fā)作者。《沈氏女科輯要箋正·月事異?！氛J(rèn)為倒經(jīng)”多由陰虛于下，陽反上沖”所致，故治療宜”重劑抑降”，”甚者且須攻破，方能順降”。導(dǎo)師在配合中藥調(diào)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合囑患者飲食調(diào)護、適時作息、調(diào)暢情志，才可使氣血調(diào)和、經(jīng)血循行有度。

鳴謝：本文受張晉峰名老中醫(yī)工作室資助。