王娓娓，牟林茂

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

吾師牟林茂教授，山東省立醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)專家，山東省中醫(yī)藥管理局五級(jí)師承帶教老師，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，業(yè)醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)小兒肺系疾病的診治，尤其對(duì)小兒咳嗽的辨治頗有研究，牟師門診咳嗽患兒頗多，療效卓著，筆者有幸侍診師側(cè)，獲益良多，茲將牟師治療小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

小兒肺氣宣發(fā)肅降功能尚不完善，易于感受外邪而發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽等肺系疾病?！队子准伞た人宰C治》指出：“因痰而嗽者，痰為重，主治在脾；因咳而動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺?！蹦矌熣J(rèn)為小兒咳嗽當(dāng)從肺脾論治，外因多為感受風(fēng)邪，夾寒、熱、燥相合為病，內(nèi)因多為飲食不節(jié)，內(nèi)傷于脾，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，上漬于肺，牟師在原有小兒咳嗽分證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合大量臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的辨證及診療思路。

1 咳嗽為主，余癥較輕者

小兒癥見(jiàn)咳嗽，或伴少量痰白清稀，有或無(wú)鼻塞流涕、咽癢，無(wú)發(fā)熱，舌淡紅苔薄白，脈浮。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體有或無(wú)腫大，雙肺未聞及干濕性啰音。治宜疏風(fēng)宣肺、止咳化痰，選用自擬麻甘湯加減，方如下：蜜麻黃6g，炒杏仁9g，白前9g，桔梗6g，紫菀6g，百部 6g，炒蒼耳子 6g，辛夷 6g，清半夏 6g，橘紅 6g，生姜 3g，甘草6g。陳修園稱“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺”。外感六淫，風(fēng)邪為主導(dǎo)，小兒臟腑嬌嫩，發(fā)病容易，咳為主，主治在肺，重在宣肅肺氣，則咳自平。

按：小兒肺常不足，體質(zhì)各有差異，感受邪氣，傳變迅速，病邪轉(zhuǎn)化不同。臨床注重細(xì)辨證之偏向，隨風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥及寒熱錯(cuò)雜而加減用方。風(fēng)寒偏重者可加防風(fēng)、荊芥；風(fēng)熱偏重者加薄荷、連翹、金銀花；燥咳者加桑白皮、瓜蔞、枇杷葉、川貝、知母，或合桑杏湯加減；寒熱錯(cuò)雜者可合雙解散施治；鼻塞流涕較甚，加辛夷、蒼耳子；咽痛，加牛蒡子、射干。肺為華蓋，居高位，用藥宜輕揚(yáng)，因勢(shì)利導(dǎo)，慎用鎮(zhèn)咳斂肺之品。牟師指出咳嗽為主癥且其他癥狀較輕的患兒診治時(shí)，結(jié)合辨病診療為關(guān)鍵，尤其咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，以刺激性干咳為主，且常有誘因，如冷空氣、刺激性氣味、運(yùn)動(dòng)等，有個(gè)人及家族過(guò)敏史，需警惕過(guò)敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘，根據(jù)病情合理選用抗過(guò)敏藥物、支氣管擴(kuò)張藥物，甚者可用糖皮質(zhì)激素規(guī)范治療。

2 咳嗽且痰多者

小兒咳聲重濁，痰多，色白稠，納呆食少，腹脹，舌淡胖苔厚膩，脈濡滑。雙肺未聞及干濕性啰音。治宜燥濕理氣、化痰止咳，選用自擬蘇杏湯加減，組方如下：紫蘇子10g，炒杏仁10g，清半夏6g，橘紅 6g，蘆根 10g，姜厚樸 6g，桔梗 6g，前胡 10g，白前 10g，蜜麻黃6g，炒谷麥芽各6g，甘草3g。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故痰為重，主治肺脾，重在健脾理氣，降氣化痰，

按：脾與肺有五行相生的內(nèi)在聯(lián)系，小兒脾常不足，運(yùn)化失司，痰濁上犯于肺，脾失鍵運(yùn)，肺失宣肅而咳，痰有寒熱之別，熱痰者加天竺黃、鮮竹瀝、魚腥草，重者合清氣化痰湯加減；寒痰咳嗽加細(xì)辛，干姜，五味子，紫菀，款冬花；痰稠難咳者，合用黛蛤散；兼便秘加瓜蔞、葶藶子，便稀加訶子；咳劇胸痛：瓜蔞、枳殼、郁金、蘇梗。另應(yīng)注意與哮喘作鑒別，以免延誤病情。牟師認(rèn)為臨床中小兒飲食失宜而損傷脾胃者居多；少數(shù)先天稟賦不足，此類患兒多形體瘦小，面色萎黃，脾胃虛弱。小兒調(diào)護(hù)得當(dāng)，避免過(guò)食過(guò)飽，勤洗手講衛(wèi)生，可更好防范疾病發(fā)生。

3 咳嗽且熱象明顯者

咳嗽，口干喜飲，咽痛，煩熱，納呆，便結(jié)溲黃，口臭，手心熱，舌尖紅苔薄黃或薄白，脈數(shù)。治以透表清熱解毒，方用自擬雙解散，方為：金銀花 20g，連翹 20g，大青葉 15g，板藍(lán)根 15g，石膏 20g，知母20g，生地10g，薄荷12g，甘草3g。《小兒藥證直訣》記載有“小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火?！碧岢鲂荷鷻C(jī)蓬勃，陽(yáng)氣旺盛，受邪后易從熱化，損傷陰津，所患熱病者居多。外邪侵襲或痰食內(nèi)停，化熱化火，熏蒸津液，單純清熱宣肺解表，難除其積熱，治療時(shí)應(yīng)注意清瀉伏熱積痰，表里雙解。

按：小兒不能表述或描述癥狀不盡完善，臨床中面對(duì)患兒謹(jǐn)慎、仔細(xì)觀察，抓住重點(diǎn)進(jìn)行詢問(wèn)，如咳嗽有無(wú)誘因，飲食情況、有無(wú)口臭、大小便情況、精神狀態(tài)等，準(zhǔn)確辨證、辨病。咳嗽重合止嗽散加減；痰熱明顯者合清金化痰湯加減；食積重者加檳榔、炒谷麥芽、萊菔子，或平時(shí)服用健胃消食片；咳而嘔逆加旋覆花、訶子、柿蒂、五味子；夾驚者加：鉤藤、牡蠣、龍骨、膽南星、天竺黃。各種臨床表現(xiàn)的證型會(huì)有重復(fù)，選方時(shí)也會(huì)出現(xiàn)差異，牟師臨床中方藥選擇上變化較多，每獲良效，吾需多加思考體會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使更多患兒受益。

4 注重結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)

咳嗽是一種復(fù)雜而精確的神經(jīng)肌肉現(xiàn)象，在整個(gè)童年時(shí)期，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育均能影響咳嗽[1]。若小兒咳嗽不及時(shí)正確診治發(fā)展成慢性咳嗽，會(huì)對(duì)患兒身心健康產(chǎn)生極為不利的影響。大量研究證實(shí)，兒童慢性咳嗽的三大病因?yàn)榭人宰儺愋韵–VA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）以及感染后咳嗽（PIC），此外，過(guò)敏性咳嗽、心源性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等也可引起慢性咳嗽[2]。牟師注重辨證與辨病結(jié)合，如鼻源性咳嗽即鼻后滴漏引起的咳嗽，常伴鼻塞流涕、咽癢等癥狀，常用辛夷、蒼耳子、白芷等藥通鼻竅；喉源性咳嗽即慢性咽炎，多伴有咽癢咽痛、扁桃體紅腫等癥，臨床多用清喉利咽飲加少量枇杷露，開水沖泡稀釋，少飲頻飲；胃食管反流性咳嗽即陣發(fā)性嗆咳，食后或平臥時(shí)加重，伴胃脘不適，常合旋覆代赭湯加減；氣道高敏反應(yīng)（咳嗽變異性哮喘）即冷空氣，刺激性氣味等易誘發(fā)，應(yīng)用抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素有效者，常加徐長(zhǎng)卿、秦艽、威靈仙等中藥[3]。

5 結(jié)語(yǔ)

咳嗽既是一個(gè)獨(dú)立的證候，又是多種肺系疾病的一個(gè)癥狀。兒童咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜多變，對(duì)上述疾病的病、證均有足夠認(rèn)識(shí)，才能提高診療水平。牟師臨床治療小兒咳嗽時(shí)，中醫(yī)癥、征、證結(jié)合的同時(shí)，注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病證結(jié)合，中醫(yī)病因病機(jī)與西醫(yī)發(fā)病機(jī)制融會(huì)貫通，值得推廣學(xué)習(xí)。