周志紅

（眉山市彭山區(qū)觀音鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科，四川 眉山）

患者：楊淑芳 女 57歲 農(nóng)民 體形肥胖 住院號：20191226010 2019年12月28日上午首診。

主訴：頸肩部疼痛，腰背部疼痛數(shù)周，咳嗽，咯痰一年余。

現(xiàn)病史：患者因頸肩部疼痛，腰背部疼痛在我院康復(fù)科進行針灸治療，其間述咳嗽一年余，多方治療無效?；颊呒s一年半前因受涼后出現(xiàn)惡寒，鼻塞，流涕，咳嗽，咯痰等癥狀，經(jīng)治療（具體不詳）后惡寒，鼻塞，流涕等癥狀消失，咳嗽，咯痰好轉(zhuǎn)，白天偶有咳嗽，傍晚至睡前咳嗽劇烈，持續(xù)時間短則數(shù)分鐘，長則數(shù)十分鐘一個小時。甚者小便失禁，每天傍晚至睡前必咳出大量塊狀青白色痰，否則咳嗽不止，無法入睡，并持續(xù)至今。經(jīng)多方治療內(nèi)服中藥（患者認識其中一部分為清熱中藥）、西藥，打針，輸液（僅知道大量使用抗生素）無效。

既往史：患者2010 年1月1日行子宮肌瘤切除術(shù)，2012年1月19日行輸尿管結(jié)石清除術(shù)，2013年1月15日診斷為腎萎縮（單側(cè)），2014年10月8日診斷為高血壓，慢支炎病史數(shù)年，慢性淺表性胃炎病史數(shù)年，頸椎病病史數(shù)年，腰椎間盤突出病史數(shù)年。

刻下：頭面，雙下肢略有浮腫，怕冷，較同齡人多穿1-2件衣服，動則汗出，且量大。頸肩部疼痛，腰背部疼痛，咳嗽，白天偶有咳嗽，傍晚至睡前咳嗽劇烈，甚至小便失禁，每晚睡前必咳出大量塊狀青白色痰，否則咳嗽不止，無法入睡，持續(xù)時間短則數(shù)分鐘，長則數(shù)十分鐘一個小時。小便正常，大便干結(jié)數(shù)年，舌淡，胖大，邊緣有齒痕，舌邊及前部有數(shù)個散在瘀點，舌苔白，中后部厚膩，脈沉細。肝腎功，心電圖，血常規(guī)，血糖，尿常規(guī)未見異常，甘油三脂略高。

中醫(yī)診斷：咳嗽?。柼擄嬐ＷC）

中醫(yī)治法：溫陽化飲，宣肺止咳

方劑：抗過敏湯加味

附片30g麻黃15g 細辛10g 肉桂15g桔梗30g白芷15g 黨參30g 黃芪30g 炙甘草15g 瓜蔞皮、仁各20g 赤芍20g 白術(shù)30g 半夏 20g 當(dāng)歸 20g。

另加大棗(擘)40g老姜（切片）40g一劑水煎服，久煎，一日三次，溫服，一次150毫升。

2019年12月30日 上午 二診

患者述12月28日中午開始服藥，當(dāng)晚咳嗽，咯痰略有減輕，12月29日咳嗽，咯痰明顯好轉(zhuǎn)，大便軟，易解出。舌脈同前。效不更方，繼續(xù)原方一劑。

2020年1月2日 上午 三診

患者喜形于色，拉著我的手激動的說：周醫(yī)生，你給我開的仙丹嗎？太神奇了，這個病纏了我一年多了，你不知道有多痛苦，我都害怕天黑了，褲子都不知道打濕過多少條了。說著激動的流下了眼淚。述12月30日傍晚偶有咳嗽，僅吐數(shù)口痰，1月1日傍晚僅咳嗽數(shù)聲，基本無痰。舌苔明顯變薄，其余同前。繼續(xù)原方一劑。

2020年1月5日 上午 四診

患者述1月2日至今咳嗽咯痰完全消失，大便軟。

按：本例患者素體虛弱，多病，正氣早已不足，又因受涼后出現(xiàn)風(fēng)寒表證的惡寒，鼻塞，流涕，咳嗽，咯痰等癥狀，雖治療后惡寒，鼻塞，流涕等癥狀消失，咳嗽，咯痰好轉(zhuǎn)，但傍晚至睡前咳嗽劇烈，持續(xù)時間短則數(shù)分鐘，長則數(shù)十分鐘一個小時。甚者小便失禁，每天傍晚至睡前必咳出大量塊狀青白色痰，否則咳嗽不止，無法入睡。說明患者不是一個單純的表寒證，還有內(nèi)飲，內(nèi)虛，由于當(dāng)時醫(yī)生失治，導(dǎo)致患者經(jīng)年不愈，多方治療也不見好轉(zhuǎn)。

患者體胖，怕冷，動則汗出，且出汗量較大，《傷寒論》第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)...桂枝加附子湯主之?？梢娀颊甙l(fā)汗后遂漏不止,為發(fā)汗太過,陽氣受損，衛(wèi)外不固之機。舌淡，胖大，邊緣有齒痕，舌邊及前部有數(shù)個散在瘀點，舌苔白，中后部厚膩，脈沉細。舌脈的表現(xiàn)也佐證了患者陽虛的診斷。

同時，患者每天都要咳出大量塊狀青白色痰，舌苔中后部厚膩，可以推斷患者有內(nèi)飲。

《金匱要略》第十二篇痰飲咳嗽病脈證并治中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。《抗過敏湯》為陳學(xué)忠教授為陽虛過敏體質(zhì)所創(chuàng)之方，對哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等兼見陽虛者療效確切。為經(jīng)方《麻黃附子細辛湯》與《桂枝湯》的合方，其中方中又有《苓甘五味姜辛湯》。細品本方有附子，肉桂溫陽散寒，有黨參，大棗補脾益氣，有黃芪補肺衛(wèi)之氣，合附子溫陽補陽，補陽才能衛(wèi)強,衛(wèi)強才能約束津液,不使再流失，有麻黃，細辛，白芷宣肺，散表寒，桔梗有宣肺，利咽，祛痰的功效，五味子可防發(fā)散太過，《神龍本草經(jīng)》五味子，味酸溫。主益氣，咳逆上氣，勞傷贏瘦，補不足，強陰，益男子精。本方有溫陽，補益脾肺，宣肺散寒之功效。由于患者有又便秘病史數(shù)年，故加入瓜蔞皮仁寬胸利膈化痰濁增強化痰作用又能潤腸通便。因脾為生痰之源，加入白術(shù)合黨參炙甘草大棗增強健脾作用，加半夏增強化痰化飲功效，加入赤芍一是補全了方中桂枝湯，二是久病入絡(luò)，患者舌邊及前部有數(shù)個散在瘀點，赤芍有活血散瘀作用，加入當(dāng)歸一是活血補血，二是《神龍本草經(jīng)》當(dāng)歸，味甘溫，主咳逆上氣。

陳老在《抗過敏湯》中多使用桂枝。但祝之友教授在研究后在《神龍本草經(jīng)藥物古今臨床應(yīng)用解讀》一書中指出:桂枝一名，其意義古今有別?，F(xiàn)今商品系樟科植物內(nèi)桂之干燥嫩枝，而古代（清代以前和宋代以后）之桂枝剛是指同基原植物肉桂的樹皮或枝皮。桂枝一名始見于《傷寒論》，在《神龍本草經(jīng)》列為上品。在牡桂注釋中云：“今人呼桂皮厚者為木桂，及單名桂者是也，一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。明確指出：桂枝即肉桂。桂枝在張仲景《傷寒論》湯方中均注明“去皮”二字，即去掉肉桂“木栓層”非藥用部位，不是去掉現(xiàn)今“桂枝”的皮。如，《傷寒論》中的“厚樸生姜甘草半夏人參湯”“梔子厚樸湯”等含有厚樸的湯方，張仲景都在厚樸后注明“去皮”。厚樸入藥本身就是用皮，如果再把皮去掉，還剩下什么？如同桂枝去皮，實際是去掉木栓層非藥用部位。故張仲景創(chuàng)建的含桂枝湯方，如“桂枝湯”“麻黃桂枝湯”等方中的桂枝應(yīng)為現(xiàn)今肉桂無疑。......桂之干燥嫩枝條入藥，稱之為桂枝，應(yīng)是在清代以后的事情P169-170。芍藥，在古代無赤、白之分，也無家種、野生之別。蘇頌在《圖經(jīng)本草》中云：“芍藥......春生紅芽作叢，莖上三枝五葉，似牡丹而狹小，高一、二尺，夏開花，有紅、白、紫數(shù)種，子似牡丹子而小。秋時采根，根亦有赤、白二色。”說明赤芍、白芍為同一植株，只是花的顏色不同而分赤芍、白芍。李時珍亦沿襲了前人從花和根的顏色上分辨。蘇頌指出：“張仲景治傷寒湯多用芍藥，以其寒熱，利小便故也?！焙茱@然《傷寒論》湯方中芍藥只能是現(xiàn)今之赤芍藥無疑P81。......赤芍、白芍來原（基原）相同，而白芍取之栽培，赤芍來自野生品種：另外，赤芍、白芍加工方法不同：白芍去皮、水煮后曬干生用，赤芍原藥曬干生用p84。白芍在炮制過程中有效成份被破壞，故在本方中選用赤芍。

綜上所述，辨證準確和用藥準確是保證療效的基礎(chǔ)和前提。