李川 ，何瓊 ，趙明豫 ，段高陽 ，薛紅穎

（1. 鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢）

0 引言

腦干出血是指非外傷引起的腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈,靜脈破裂而引起的出血。原發(fā)性腦干出血起病急,病情兇險(xiǎn),臨床癥狀復(fù)雜,預(yù)后差和病死率高，屬于急危重癥，也是神經(jīng)外科最常見的一種疾病[1-2]。2019年6月,我我院神經(jīng)外科收治ICU收治一例腦干出血患者,經(jīng)治療與護(hù)理,病情逐漸好轉(zhuǎn),現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,男,57歲,因“突然昏倒3小時(shí)”入院，于 2019年6月25日轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房,急診CT 示:腦室系統(tǒng)內(nèi)廣泛積血，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，腦干受壓。初步診斷: 腦干出血,高血壓病，二型糖尿病。入院時(shí)患者神昏迷,急診科帶入頭部引流管兩根,瞳孔對光反射遲鈍。6月25日行后顱窩血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓+腦室外引流術(shù), 行留置鼻胃管,行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,經(jīng)鼻胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液,患者入院后長期呼吸機(jī)支持，期間嘗試脫機(jī)兩次均只能維持兩天，后經(jīng)過積極的治療及護(hù)理,患者血壓血糖在正常水平,肺部感染控制良好，?？魄闆r恢復(fù)良好,無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測

2.1.1 瞳孔和意識(shí)的觀察

瞳孔大小,形態(tài),對稱性及直接,間接對光反射是反應(yīng)病情的重要因素。該患者符合腦干出血患者雙瞳交替性的散大或縮小,對光反射減弱或消失的瞳孔變化指征[3]，未出現(xiàn)誤診誤判情況。意識(shí)的深淺程度是反映顱腦疾病的重要指標(biāo)[4]。該患者反 復(fù)多次出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)變化,需要對其意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，以為診療和護(hù)理提供依據(jù)。

2.1.2 生命體征的觀察

腦干是調(diào)節(jié)體溫,心率,呼吸,血壓等生命體征的中樞,在短時(shí)間內(nèi)腦干出血即可導(dǎo)致呼吸,心跳停止,死亡率極高,必須嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的變化[5]。24 h持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測記錄呼吸,心率,血壓,體溫的變化。

2.1.3 肌力的觀察

該患者長期處于昏迷狀態(tài)，長期臥床會(huì)引起很多系統(tǒng)的并發(fā)癥，不僅影響正常的生理功能，還有加重原有疾病的風(fēng)險(xiǎn)。肌力是指肌肉的收縮力量，可以通過肌體收縮特定肌肉群的能力來判斷，一般分為六級[6]。護(hù)士應(yīng)對患者肌力進(jìn)行正確評估，并根據(jù)實(shí)際情況制定出相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃。

2.1.4 血壓血糖的觀察

記錄患者血壓變化, 遵醫(yī)囑使用藥物控制收縮壓在 140-180mmHg, 切忌過快,大幅度降血壓,一般控制在日常血壓 20%以內(nèi)，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情變化,采取護(hù)理措施[7];患者平素血糖控制尚可，6月25日行氣切術(shù)后餐后血糖升至15～19mmoL/l，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖并按醫(yī)囑給予胰島素調(diào)節(jié)。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

患者床頭抬高 15-30°,避免過度搬動(dòng)或抬高頭部，以減輕腦水腫,肢體置于功能位，并給與肢體按摩。予靜脈置管,注意輸液速度，按醫(yī)囑用甘露醇等高滲藥物脫水，注意觀察輸液穿刺部位有無滲液,如有及時(shí)更換部位,以免引起局部組織腫脹壞死。每日晨溫水擦拭患者皮膚，保持皮膚清潔干燥，雙下肢肌力小于2級時(shí)行氣壓治療，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。引流管定期更換，防止引起感染。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 眼部護(hù)理

腦干出血時(shí)血腫易損壞動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)核及內(nèi)側(cè)縱束和橋腦側(cè)視中樞,從而出現(xiàn)眼部體征[8]。該患者眼瞼不能閉合，眼部皮膚呈青紫色，為緩解眼部癥狀用濕紗布和紅霉素眼膏定期濕潤涂抹眼部皮膚，2周后患者眼部皮膚狀況明顯好轉(zhuǎn)。

2.3.2 呼吸道護(hù)理

腦干出血患者的吞咽功能以及咳嗽均會(huì)受到很大影響,從而加大了發(fā)生肺炎的幾率,所以,加強(qiáng)呼吸道的管理顯得尤為重要[9],口腔護(hù)理,2次/d,確保口腔清潔，每日震動(dòng)排痰,保持呼吸道通暢, 充分給氧, 根據(jù)血氧飽和度,血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)節(jié)給氧濃度和流量。吸氧裝置每日更換消毒, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及正確的吸痰方法, 吸痰管一次性使用, 吸痰裝置每日更換, 及時(shí)吸盡呼吸道內(nèi)分泌物, 發(fā)現(xiàn)痰液粘稠不易吸出時(shí)行霧化吸入,根據(jù)痰液的粘稠度決定濕化液量;根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果在濕化液中加入敏感抗菌素[10], 霧化吸入每日2-4次。

2.3.3 嚴(yán)格掌握液體滴注速度

臨床上為建立有效滲透梯度, 要求甘露醇快速輸入,一般20%甘露醇 250mL要求在30min內(nèi)輸完[11]。保持靜脈通道通暢,防止甘露醇溶液外滲而引起組織壞死, 若出現(xiàn)外滲時(shí)應(yīng)立即更換注射部位并用硫酸鎂冷敷腫脹部位,同時(shí),嚴(yán)密觀察尿量, 定期復(fù)查腎功能。

3 小結(jié)

腦干出血相對于其他類型腦出血較為少見,但由于其病情急重,變化快,病死率高,因此護(hù)理上需要嚴(yán)密觀察并采取精心的護(hù)理措施防止腦出血復(fù)發(fā)。