閻傳利，孫啟會

（1.泰安市立醫(yī)院，山東 泰安；2.解放軍960醫(yī)院，山東 泰安）

0 引言

腰椎融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的腰椎退行性疾病的治療手段，具有療效確切、安全可靠、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢。腰椎融合術(shù)手術(shù)時間相對較長，術(shù)后臥床時間亦相對延長，因而發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性增加，而一旦發(fā)生肢體深靜脈血栓，嚴重時可產(chǎn)生肢體感覺、運動功能障礙，肢體壞死等后果，嚴重影響術(shù)后康復(fù)及患者生活質(zhì)量，甚至引起致命性的肺梗死[1-2]。由于腰椎融合術(shù)手術(shù)區(qū)域緊臨椎管、神經(jīng)根，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物有可能會導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性神經(jīng)壓迫等不良后果[3]，因此筆者采取了一系列物理預(yù)防措施，在不使用抗凝藥物的情況下有效地預(yù)防了下肢深靜脈血栓的形成，具有良好的臨床實用性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年11月至2018年12月，共計82例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善術(shù)前檢查共有82例患者符合腰椎融合術(shù)指征并接受手術(shù)，其中男39例，女43例，年齡54～65歲，術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥22例、腰椎管狹窄癥31例、腰椎滑脫癥29例。對于以上手術(shù)患者，術(shù)前勸導(dǎo)其戒煙、戒酒；術(shù)后第1天起采取早期床上活動肢體、早期下床活動、穿戴抗血栓壓力帶、雙下肢氣壓治療、予以足量的圍手術(shù)期補液等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前宣教

患者長期吸煙、飲酒可能會導(dǎo)致凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)刺激及患者精神緊張，更進一步增加了發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性[4]，在術(shù)前主動告知下肢深靜脈血栓產(chǎn)生原因及可能后果，引起患者重視，勸導(dǎo)其于圍手術(shù)期戒煙、戒酒。同時也有意識地勸導(dǎo)其改變高鹽、高脂及高膽固醇飲食，避免一切可能會增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的因素。同時告知患者術(shù)后需主動咳嗽、咳痰，這樣可以在一定程度上增加了肌肉活動量，也避免了痰液堆積在氣道中，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

大多數(shù)患者術(shù)后因為手術(shù)切口疼痛或害怕疼痛不愿意進行肢體活動，肢體血液循環(huán)速度減緩，加之術(shù)后凝血功能處于高凝狀態(tài)，這在客觀上增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。因而術(shù)后除了給予充分的鎮(zhèn)痛治療，還應(yīng)告訴患者及其家屬在其力所能及的范圍內(nèi)盡量多活動下肢，術(shù)后清醒即可進行下肢肌肉收縮鍛煉，如膝踝關(guān)節(jié)的屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸及股四頭肌的收縮運動，以有助于腓腸肌肌間靜脈叢的靜脈血回流，有效地減少肢體深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后24 h即可進行下肢抬高訓(xùn)練。若無法配合主動肢體活動，可以選擇被動肢體活動，可采用的活動方式包括自肢體遠端至近端用手指或手掌按摩肌肉，每天約5～6次，每次持續(xù)8～10 min；過程中注意避免用力過猛或速度過緩。下肢關(guān)節(jié)的屈、伸被動活動，可應(yīng)用連續(xù)被動活動訓(xùn)練，每天2次，每次40～60 min為宜?；颊咝g(shù)后腰部射片檢查無異常，可告知患者在允許的范圍內(nèi)佩戴支具早期下床活動，可先俯臥于床邊，待適應(yīng)后扶其站立，最終達到自主活動狀態(tài)。

1.2.3 術(shù)后穿戴抗血栓壓力襪

抗血栓壓力襪采用特殊的材料和編織方法，對腿的不同部位產(chǎn)生不同程度的外部壓力，這種壓力自踝部、小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿下部、大腿上部循序遞減。因此，抗血栓壓力襪可以起到保護靜脈管壁，促使血液單向流動，加速血液回流，避免靜脈血液長期淤積在下肢，進而減少深靜脈血栓形成的幾率[5]。本科對55歲以上，術(shù)后估計臥床時間較長的患者常規(guī)穿戴抗血栓壓力襪，穿戴過程中無患者自訴不適，它具有舒適性好、依從性高、效果確切等優(yōu)勢。

1.2.4 下肢氣壓治療

氣壓治療儀的脈動氣流通過氣道進入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升可對肢體進行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時能使壓力部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流，減壓時使靜脈血迅速自動充盈，從而顯著地增大血流速度。靜脈血流速度在擠壓時可達無擠壓時的1.75～3.6倍，這樣可以最大程度地降低血液淤滯，減少了血栓形成的可能性[6-7]。由于接受腰椎融合術(shù)的患者絕大多數(shù)為老年患者，因而筆者對其常規(guī)采用術(shù)后氣壓治療。臨床效果顯示，其療效良好、基本上不造成患者額外的痛苦。

1.2.5 圍手術(shù)期充分的補液治療

患者術(shù)后充分的液體灌注能夠避免因組織灌注不足而增加血液黏稠度，有效減少下肢深靜脈血栓形成可能性。在保證充分補液的前提下，注意圍手術(shù)補液速度不宜過快，補液量不宜過大，避免產(chǎn)生心功能不全、心力衰竭等嚴重后果[8]。

1.2.6 術(shù)后藥物治療

患者術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素鈉0.4 mL，1次/d或低分子肝素鈣5 kU，1次/d，有效減少下肢深靜脈血栓形成，并定期檢測凝血及血漿D-二聚體。

2 結(jié)果

82例患者均順利完成手術(shù)并采取上述物理預(yù)防措施，圍手術(shù)期未觀察到下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，如患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重等。

3 討論

脊柱外科手術(shù)患者體質(zhì)不同，加之全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后臥床時間長，所以發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性較大。術(shù)后應(yīng)避免行下肢靜脈穿刺，尤其是反復(fù)靜脈穿刺，防止大范圍血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。物理預(yù)防與抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓，可避免術(shù)后出現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)等嚴重后果。但是如果患者具有明顯的高凝狀態(tài)，則需要在嚴密監(jiān)護的前提下使用抗凝藥物。術(shù)者在施行手術(shù)時動作及操作需輕柔，盡量減少組織損傷，做好傷口的沖洗與縫合，減少組織因子等促凝因子的生成與擴散。在上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期充分的鎮(zhèn)痛治療也是減少下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。良好的鎮(zhèn)痛治療可以有效地改善患者不適癥狀，提高他們術(shù)后主動活動的參與度，使得患者能夠早期下床活動，縮短術(shù)后臥床時間，進而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率。我們在臨床實踐中采用超前鎮(zhèn)痛、多元化鎮(zhèn)痛的理念。即在術(shù)前予以充分鎮(zhèn)痛，以提高痛閾；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛，以保持于術(shù)后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)，可以大大減少手術(shù)后止痛藥用藥量[9]。臨床上所采取的常用鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、肌肉或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物，對于疼痛程度較輕的患者，通常采用口服或肌注非甾體抗炎藥物，如患者疼痛程度較重，可持續(xù)靜脈滴注非甾體抗炎藥物，對于疼痛程度極為嚴重的患者，必要時使用阿片類藥物，如杜冷丁、嗎啡肌注以緩解疼痛。

綜上所述，護理人員在預(yù)防脊柱融合手術(shù)后的下肢深靜脈血栓臨床工作中，需要對患者實施詳盡的健康教育，使其認識到預(yù)防下肢深靜脈血栓的重要性并掌握預(yù)防方法；監(jiān)督指導(dǎo)患者各項預(yù)防措施的認真落實；采取積極的護理干預(yù)措施預(yù)防其發(fā)生，才能有效地減少下肢深靜脈血栓的危害。