股骨頭壞死，手術(shù)還是保守治療

陳獻(xiàn)韜

股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙等疾病。

發(fā)生股骨頭壞死后，手術(shù)治療好還是保守治療好？

這個問題實(shí)在不好回答。其實(shí)，股骨頭壞死哪種治療方法好，取決于病情的輕重，拋開具體的病人來討論哪種方法好的問題，就脫離實(shí)際了。

臨床病例

拿這個病例來說吧，一名45歲的肥胖男性患者，雙側(cè)壞死，一側(cè)沒有癥狀，一側(cè)即將塌陷，我們采用兩種截然不同的方法進(jìn)行治療。

患者的一般信息：身高172厘米，體重98公斤，體重指數(shù)33（肥胖級）。從影像資料可以看出，左側(cè)股骨頭骨密度減低，右側(cè)似乎無異常（見圖1）。

放大看細(xì)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)，左側(cè)股骨頭前外側(cè)負(fù)重區(qū)大面積密度減低（見圖2）。

凡是發(fā)現(xiàn)股骨頭密度改變的情況，或者說骨密度異常的情況，均應(yīng)再做磁共振檢查，便于醫(yī)生判斷骨髓水腫的嚴(yán)重程度，以及對側(cè)是否發(fā)生了股骨頭壞死，避免誤診和漏診。

果不其然，患者的磁共振檢查結(jié)果提示：除了左側(cè)股骨頭壞死外，右側(cè)股骨頭也有信號改變?；颊咦罱K確診為雙側(cè)股骨頭壞死（右側(cè)1期，左側(cè)2期）。

對于股骨頭壞死的診斷，磁共振比CT有更為重要的診斷意義，但對于選擇治療方法而言，CT檢查結(jié)果是必須強(qiáng)調(diào)的重要依據(jù)。

該病人CT檢查結(jié)果如下：右側(cè)股骨頭略有密度改變，左側(cè)股骨頭有些部位可見廣泛密度減低，甚至僅存一較薄軟骨下骨，發(fā)生塌陷僅僅是時間問題。

治療方案

左側(cè)（2期）：存在疼痛癥狀，面積較大、即將塌陷，首選植骨治療?？蛇M(jìn)行單純打壓植骨術(shù)（創(chuàng)傷小、出血少、副損傷少，1周內(nèi)可下地活動，無須臥床），或帶血管蒂或帶肌蒂骨瓣移植術(shù)（創(chuàng)傷大、出血多、額外增加取骨刀口，需要臥床1個月～3個月后方可下地活動）。

根據(jù)患者的年齡、影像特點(diǎn)，我們采用了微創(chuàng)單純打壓植骨術(shù)。

右側(cè)（1期）：患者無癥狀，面積較小，磁共振檢查骨髓水腫信號弱，CT檢查發(fā)現(xiàn)骨密度改變不大。在手術(shù)治療左側(cè)的同時，同步使用拐杖、中西藥物治療。當(dāng)然，如果是現(xiàn)在，還可以考慮微創(chuàng)陶瓷棒植入，或者高能沖擊波、髓芯減壓、PRP（一種新興的治療骨關(guān)節(jié)炎癥的方法）或三者組合應(yīng)用。

手術(shù)中，去除死骨后，股骨頭內(nèi)可見小血管噴血，驗(yàn)證了無須帶血管植骨之設(shè)想。

術(shù)后1年影像檢查結(jié)果提示，植骨重建區(qū)骨密度較均勻，股骨頭未見塌陷。

術(shù)后3年復(fù)查，影像檢查結(jié)果提示，左側(cè)股骨頭持續(xù)穩(wěn)定，關(guān)節(jié)間隙正常，右側(cè)股骨頭也未見明顯發(fā)展（見圖3）。這也充分說明了股骨頭壞死早期治療的重要性，僅僅拄拐、藥物治療即可控制，“低投入高回報”，僅僅需要堅(jiān)持而已。

術(shù)后4年復(fù)查，影像檢查結(jié)果提示，雙側(cè)股骨頭無進(jìn)一步塌陷的跡象（見圖4）。

歷經(jīng)4年，患者基本上可以把心放在肚子里了。當(dāng)然，磁共振復(fù)查有利于明確病情發(fā)展趨勢，為后續(xù)保養(yǎng)提供依據(jù)。

磁共振檢查結(jié)果顯示右側(cè)股骨頭壞死面積縮小，左側(cè)股骨頭后側(cè)近關(guān)節(jié)面部位有少量骨髓水腫，足見股骨頭壞死治療的長期性、艱巨性！

后續(xù)治療建議：持續(xù)控制體重;間斷藥物治療;間斷沖擊波治療;每6～12個月來院復(fù)查一次。

簡單小結(jié)

股骨頭壞死治療方法較多，基本原則是根據(jù)病情特點(diǎn)選擇合適的治療方法。方法的優(yōu)劣與費(fèi)用無關(guān)，病灶范圍小、身體條件好的，即便是單純休息也有好的希望，適合的就是最好的。

出現(xiàn)大面積空洞、新月征等瀕臨塌陷者，別提什么“祖?zhèn)鞲嗨帯⒚胤健蹦苤?，懶得去反駁了，看看鋸開的股骨頭就知道這樣的說法有多荒唐;正規(guī)的醫(yī)院都在考慮手術(shù)修復(fù)或者關(guān)節(jié)置換了。對于年輕、尚未發(fā)生塌陷的患者，我們的觀點(diǎn)是“走保頭之路”，至于怎么植骨，要看醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、對疾病的理解和掌控。如果預(yù)測發(fā)生塌陷的風(fēng)險大，關(guān)節(jié)置換就是一條陽光大道。