黃蕓?徐宇紅

【摘要】牙槽骨邊界狀況與口腔診療息息相關(guān)，尤其是牙槽骨高度與正畸治療的計劃實施、療效評價等密不可分?？谇徽委熤挟?dāng)牙槽骨高度降低時，會增加骨開裂、牙周病等不良反應(yīng)的風(fēng)險，也會影響正畸的施力。牙槽骨高度對于正畸治療過程中牙齒移動的方向和量的調(diào)整具有一定的指導(dǎo)作用。因此，了解牙槽骨高度對于正畸治療具有重要的意義，口腔科醫(yī)師應(yīng)該進行全面正確地評估。本文就牙槽骨高度的意義、測量方法及其影響因素、正畸治療與牙槽骨高度的關(guān)系等方面展開闡述。

【關(guān)鍵詞】牙槽骨高度;口腔正畸;骨開裂;牙周病

Research progress on alveolar bone height in orthodontics Huang Yun， Xu Yuhong. Department of Stomatology， the Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Xu Yuhong， E-mail： xyhong-81@ 163. com

【Abstract】Alveolar boundary condition is intimately associated with oral diagnosis and treatment. The alveolar bone height is significantly correlated with the implementation of orthodontic treatment plan and evaluation of clinical efficacy. During orthodontic treatment， decreased alveolar bone height will increase the risk of adverse reactions， such as alveolar bone dehiscence and periodontal disease， and it will also affect the force of orthodontics. Alveolar bone height plays a certain role in guiding the adjustment of the direction and amount of tooth movement during orthodontic treatment. Therefore， understanding the alveolar bone height is of significance for orthodontic treatment. Stomatologists should conduct comprehensive and accurate evaluation. In this article， the significance of alveolar bone height， measurement methods and influencing factors， and the relationship between alveolar bone height and orthodontic treatment were mainly elucidated.

【Key words】Alveolar bone height;Orthodontic;Alveolar bone dehiscence;Periodontal disease

牙槽骨是上下頜骨包繞和支持牙根的部分，也是牙周組織中全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分。牙槽骨與頜骨的改建是正畸治療的生物學(xué)基礎(chǔ)。牙齒在移動過程中，若過度傾斜移動，則會導(dǎo)致牙齒間牙槽骨高度降低、牙齦退縮鄰接不緊或出現(xiàn)“黑三角”等牙周問題。如果受壓側(cè)牙槽骨吸收過多，則可能會導(dǎo)致牙槽骨高度降低從而導(dǎo)致骨開裂甚至牙齒松動脫落等。牙槽骨高度也是評價牙槽骨骨量和牙周情況的重要部分。因此牙根周圍牙槽骨高度的評估對于正畸治療具有重要意義。本文就牙槽骨高度的意義、測量方法及其影響因素、正畸治療與牙槽骨高度的關(guān)系等方面展開闡述。

一、牙槽骨高度的意義

牙齒牙槽骨的邊界狀況包括牙根尺寸、角度，空間位置相關(guān)的牙槽骨形態(tài)及高度、厚度，牙槽骨吸收等，在口腔中的重要性不言而喻[1]。而牙槽骨的高度在牙槽骨的邊界中扮演著重要的角色，牙槽骨的吸收程度是判斷牙周病變進展的重要指標(biāo)之一，直接影響著口腔許多疾病的治療方案。

在正畸治療過程中，牙槽骨缺損常會影響到牙齒移動的方式和生物學(xué)機制[2]。骨缺損通常分為骨開裂和骨開窗，骨開裂是牙根唇頰側(cè)或舌腭側(cè)牙槽嵴邊緣出現(xiàn)的“V”形的骨質(zhì)缺損，它是由于牙槽骨高度垂直降低而導(dǎo)致的結(jié)果，骨開裂時除了會引起牙齦呈“V”形退縮，還會造成嚴(yán)重的牙周組織的破壞影響牙齒的穩(wěn)定性。國內(nèi)外有學(xué)者已經(jīng)觀察到骨性錯患者在內(nèi)收前牙或正術(shù)前正畸時，因正畸力的控制不當(dāng)造成牙槽骨高度降低甚至有骨開裂發(fā)生的現(xiàn)象[3]。

二、牙槽骨高度的測量方法及其影響因素

1. 牙槽骨高度的測量方法

對牙槽骨高度的測量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，目前使用的方法包括以下幾種：釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，牙尖點至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，牙槽嵴頂至根尖的距離，牙槽嵴頂至種植平臺的距離，在下頜骨甚至可以選擇牙槽嵴頂至下頜骨最低點或神經(jīng)管上緣的距離等參考距離來測定牙槽骨高度[4]。由于測量值直接解釋正畸治療的牙周健康或后遺癥，當(dāng)?shù)凸懒搜啦酃歉叨葧r會導(dǎo)致骨缺損的誤診，因此在測量牙槽骨高度時，獲得接近真實值非常重要[3]。

不同的測量手段為牙槽骨高度在口腔疾病的診療、治療效果的預(yù)后評價提供了重要的信息，測量牙槽骨高度的手段有：①直接測量;②X線片，包括平行投照的根尖片、咬翼片、曲面體層片等;③CT，通常有螺旋CT和錐形束計算機斷層掃描（也稱為錐形束CT或CBCT）兩種。與螺旋CT相比，CBCT不僅費用低廉，輻射低以及分辨率較好，而且可以較為精確地檢測和量化牙槽骨和牙齒的問題，在牙槽骨線距測量的精確性和準(zhǔn)確度上效果較好[5]。并且CBCT在與金標(biāo)準(zhǔn)（人類頭骨或活體患者的直接測量）評價牙槽骨的時候并無明顯差異[4， 6]。但應(yīng)該注意的是在測量牙槽骨的高度時，體素的大小、空間分辨率、軟組織以及金屬物體存在時會影響測量精度[7-8]。選擇體素大小時，應(yīng)考慮不同分辨率的一致性，在高分辨率和低分辨率不同時，檢測牙槽骨開裂的結(jié)果可能存在假陽性的情況[7， 9]。

2.牙槽骨高度的影響因素

2.1不同骨面型與牙槽骨高度的關(guān)系

正畸治療可以改善患者的口頜系統(tǒng)功能和面部的美觀。在正畸治療中，我們通常把錯畸形從垂直向和矢狀向來分析治療，垂直骨面型是面部生長型在垂直方向上的分類，分為均角型（平均生長型）、低角型（水平生長型）、高角型（垂直生長型）3種，而矢狀骨面型是指顱面部上下頜骨在矢狀方向上的相對位置關(guān)系，可分為骨性Ⅰ類、骨性Ⅱ類、骨性Ⅲ類3類。Ponraj等[10]對Ⅰ類雙頜前突錯畸形患者前牙牙槽骨的研究顯示：下頜高角患者前牙牙槽骨高度較高，而低角患者則較小。Casanova-Sarmiento等[11]用CBCT對青年不同骨面型下前牙牙槽骨高度和厚度比較研究中發(fā)現(xiàn)即使牙齒存在代償，下頜前牙牙槽骨的高度和厚度與矢狀骨面型沒有明顯差異。和低角相比，高角個體的牙槽骨厚度，舌側(cè)牙槽骨的高度減少。Sadek等[12]發(fā)現(xiàn)面部類型與牙槽骨的高度和厚度之間存在著顯著的關(guān)系，當(dāng)前牙進行唇舌向移動時，高角患者的前牙移動超出牙槽骨支持的風(fēng)險會增加。

2.2 其他因素與牙槽骨高度的關(guān)系

Alhadlaq[13]認(rèn)為性別和下頜垂直關(guān)系均可成為前牙牙槽骨高度和厚度不同的因素。Streckfus等[14]認(rèn)為年齡和牙槽骨吸收之間存在顯著的關(guān)系，口腔衛(wèi)生對其也有一定影響，而種族、性別和缺牙的數(shù)量在整體樣本中沒有顯著的影響。除此以外，全身因素如骨質(zhì)疏松可能影響牙槽高度下降，雌激素、糖尿病等均會影響牙槽骨的吸收而導(dǎo)致牙槽骨的高度降低[15]。因此臨床醫(yī)師在制定正畸診療計劃及實施治療時，必須考慮到各種影響牙槽骨的因素，以確保牙齒在安全的牙槽骨范圍內(nèi)健康地移動。

三、正畸治療與牙槽骨高度的關(guān)系

1.牙槽骨高度與正畸施力的關(guān)系

在適宜的正畸力下，正畸牙齒受壓側(cè)牙槽骨吸收，張力側(cè)牙槽骨增生。這是正畸牙齒移動的基礎(chǔ)。牙槽骨的增生和吸收保持在一個動態(tài)平衡的狀態(tài)是正畸治療成功和效果穩(wěn)定的關(guān)鍵因素之一。牙槽骨吸收也是正畸治療過程中潛在的重要不良反應(yīng)。牙槽骨高度的變化對于其牙周膜應(yīng)力的影響也較大，多位學(xué)者研究結(jié)果顯示，牙周膜的最大應(yīng)力均位于牙槽嵴處，而隨著牙槽骨高度的降低，各個牙齒的牙周膜應(yīng)力都有較大的變化，牙齒根頸1/3的應(yīng)力會隨著牙槽骨高度的降低而升高;而當(dāng)相同矯治力量作用于牙槽骨高度降低的牙齒時，牙槽嵴頂區(qū)應(yīng)力增大，牙周膜的應(yīng)力值明顯增加，容易造成牙周組織的損傷[16]。

牙齒阻抗中心的位置取決于牙槽嵴頂?shù)母叨群脱栏拈L度，正常牙齒的阻抗中心大致位于牙槽骨內(nèi)牙根的中點偏牙槽嵴頂?shù)姆较?。因此在正畸治療期間施加的力量應(yīng)考慮到牙根長度和牙槽骨的情況，從而產(chǎn)生最佳的移動方式[17]。在矯治過程中，阻抗中心和旋轉(zhuǎn)中心并非恒定不變，當(dāng)牙槽骨吸收時，牙周組織對于牙齒的支持能力明顯下降，阻抗中心和旋轉(zhuǎn)中心向根方移動。Yoshida等[17]認(rèn)為阻抗中心似乎更多的取決于牙槽骨高度。而且腭側(cè)牙槽骨高度與任何正畸可程序化的牙齒移動（如可控的傾斜、平移和前牙內(nèi)收時的根部移動）所需的力矩比之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2. 正畸治療中牙槽骨高度的變化

牙齒的移動引起牙槽骨的重建，對于正畸治療中牙槽骨高度變化國內(nèi)外學(xué)者做了很多相關(guān)研究。J?ger等[18]在使用固定矯治器正畸治療后的牙槽骨改變的研究中發(fā)現(xiàn)，在年輕患者中至少有一顆牙齒顯示與治療有關(guān)的垂直骨減少和明顯的骨質(zhì)流失。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，上頜前突患者代償治療后，上頜切牙唇側(cè)牙槽骨高度降低，且唇側(cè)牙槽骨高度變化量與切牙內(nèi)收角度呈負(fù)相關(guān)，若牙齒移動的量超出了牙槽骨的解剖和改建程度，容易導(dǎo)致牙根吸收[19]。Chaimongkol等[20]在用輕力施加于上切牙對比傾斜移動和整體移動的實驗中，無論是在傾斜移動還是整體移動，唇舌側(cè)的牙槽骨高度保持不變，具有生長發(fā)育潛力的患者上頜切牙整體輕力傾斜運動，導(dǎo)致了唇側(cè)牙槽骨厚度以及唇舌側(cè)骨的牙槽骨高度變化與未治療組相似。

擴弓時牙槽骨高度的情況也是不容忽視的，對于擴弓前第一磨牙區(qū)域的頰側(cè)牙槽骨薄且牙槽骨高度降低的患者，應(yīng)該仔細監(jiān)測骨開裂的可能性[21]。有學(xué)者在快速腭部骨擴張術(shù)后的變化研究中，支持牙齒的頰側(cè)的牙槽骨高度水平降低[22]。另有研究者報告青春晚期上頜骨擴張后立即發(fā)生頰側(cè)骨開裂，但是應(yīng)該長期監(jiān)測牙槽骨的變化，因為即使在去除矯治器后，由于牙槽骨根據(jù)牙齒的位置而重塑，所以此后的牙槽骨的變化可能會有所不同[23]。這些研究都表明對于牙槽骨情況的長期評估是必要的。

3. 成人正畸與牙槽骨高度的關(guān)系

近年來成人接受正畸治療的患者也越來越多。然而，成人正畸中所面臨的問題卻有很多，例如牙齒磨耗嚴(yán)重、“黑三角”、牙周病等。成人患者的牙齒磨耗程度較青少年嚴(yán)重，有研究表明，隨著磨耗程度的增加，牙槽骨高度逐漸降低[24]。而齦乳頭退縮所導(dǎo)致的“黑三角”問題是成人正畸治療中常見的問題，“黑三角”學(xué)名“開放性齦楔狀隙”，指牙齒鄰間牙齦乳頭不能完全覆蓋牙齦楔狀隙而形成的可視三角形間隙。齦乳頭充滿楔狀間隙是天然牙美學(xué)和修復(fù)美學(xué)的重要標(biāo)志，鄰面牙槽嵴高度是影響齦乳頭高度的決定因素[25]。隨著鄰面牙槽嵴高度的改變，齦乳頭外形輪廓也會發(fā)生改變，從而影響正畸種植修復(fù)的紅色美學(xué)效果，與此同時也會增加牙齒的敏感性。

此外，隨著年齡的增長，伴隨著慢性破壞性牙周疾病的正畸患者的比例是增加的。并且成年人正畸治療期間牙周附著喪失的風(fēng)險比青少年高，正畸醫(yī)師應(yīng)該始終意識到正畸期間牙周惡化的可能性，雖然這種情況可能很難診斷，因為牙周病惡化可能是局部的，只有少數(shù)牙齒受影響，而其他牙齒可能保持不變[26]。而伴有牙周病的成人正畸患者，牙槽骨高度降低，牙齒阻抗中心向根方移動，與牙周健康的牙齒相比，相同大小的力作用于牙齒時，患有牙周病的牙齒更容易發(fā)生傾斜移動[27]。因此，在正畸治療期間，尤其是成人，必須進行全面的牙周檢查。

四、小 結(jié)

牙槽骨高度在正畸中影響著正畸診斷和治療計劃的實施，臨床中應(yīng)用影像學(xué)手段測量牙槽骨高度時應(yīng)注意各種因素帶來的影響，盡可能獲得真實的值。另外，要注意正畸中不同錯畸形及全身因素對于牙槽骨高度的影響。牙槽骨高度降低時影響著正畸治療中施力大小和方向，成人牙周病正畸患者在接受矯正時應(yīng)該時刻關(guān)注牙槽骨高度的變化。正畸治療過程中牙槽骨的喪失是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，但對于治療過程中的變化以及牙槽骨高度喪失的情況還有待進一步的臨床研究探討。

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（收稿日期：2020-07-08）

（本文編輯：鄭巧蘭）