李正芳 羅采南 武麗君 鐘巖 石亞妹 陳曉梅 吳雪

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、系統(tǒng)性的自身免疫病，以滑膜炎為病理特征，對(duì)稱(chēng)性地影響全身多個(gè)關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1-2]。我國(guó)RA的發(fā)病率約為0.20%～0.93%[3]，全球約為0.3%～1.0%，且呈逐年上升的趨勢(shì)[4-5]。隨著人口老齡化，老年起病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(EORA)的發(fā)病率也在不斷上升，高達(dá)2%[5]。EORA早期易與風(fēng)濕性多肌痛(PMR)、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等相互混淆，易造成漏診、誤診[6-10]。因此，早期診斷RA有助于臨床治療和疾病預(yù)后。本研究旨在探討新疆地區(qū)EORA病人的臨床特征及治療策略，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的初治RA病人147例，根據(jù)病人的起病年齡分為青年起病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(youth-onset rheumatoid arthritis，YORA)組83例和EORA組(起病年齡≥60歲)64例[11]。RA診斷符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2 研究方法 回顧性分析2組病人的人口學(xué)資料、臨床特點(diǎn)(包括起病關(guān)節(jié)位置、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù))、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[包括血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、CRP、類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACPA)]及治療方案，并計(jì)算RA疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28-ESR)[13]。

2 結(jié)果

2.1 2組人口學(xué)特征 EORA組年齡60～81歲，平均(67.83±5.55)歲，平均發(fā)病年齡(67.14±5.57)歲；YORA組年齡18～59歲，平均(44.58±9.24)歲，平均發(fā)病年齡(43.4±9.28)歲，2組性別比例、病程、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組人口學(xué)特征

2.2 2組臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組起病關(guān)節(jié)位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中EORA組的掌指+近指關(guān)節(jié)起病人數(shù)比例少于YORA組，膝關(guān)節(jié)起病人數(shù)比例多于YORA組。2組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EORA組的WBC、CRP、ESR、IL-6、TC水平較YORA組明顯升高，DAS28-ESR評(píng)分明顯高于YORA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人RF、ACPA的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 2組合并癥比較 EORA組合并高血壓、CHD、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、間質(zhì)性肺炎的病人比例均高于YORA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組合并T2DM、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征的病人比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組合并癥比較(n，%)

2.4 2組治療方案比較 EORA組的強(qiáng)的松、雷公藤使用率高于YORA組，生物制劑使用率低于YORA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組甲氨蝶呤、羥氯喹、艾拉莫德、來(lái)氟米特的使用率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組藥物使用率比較(n，%)

3 討論

RA臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。而EORA病人早期關(guān)節(jié)表現(xiàn)不典型，易誤診為骨關(guān)節(jié)炎等。因此，早期診斷、及時(shí)規(guī)范化的治療是改善EORA預(yù)后的關(guān)鍵因素。自20世紀(jì)40年代Schnell等將EORA定義為一個(gè)獨(dú)特的子集以來(lái)，臨床上在EORA的分類(lèi)、治療和預(yù)后方面一直存在爭(zhēng)議[14]。

本研究結(jié)果顯示，2組性別比例、病程、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道一致[11, 15]。本研究發(fā)現(xiàn)，EORA病人以膝關(guān)節(jié)起病為主，易與骨關(guān)節(jié)炎等其他疾病混淆，造成誤診。另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道部分EORA病人初期可有上肢、臀部肌肉僵硬和疼痛等PMR樣表現(xiàn)，后逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛，發(fā)展為典型的RA。因此，建議臨床上還需對(duì)疑似癥狀病人行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)檢查及關(guān)節(jié)超聲檢查，有助于對(duì)PMR和EORA進(jìn)行鑒別[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，EORA組的WBC、CRP、ESR、IL-6、TC水平較YORA組明顯升高，DAS28-ESR評(píng)分明顯高于YORA組，說(shuō)明EORA組病人疾病活動(dòng)度更高。韓國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果也表明，EORA高疾病活動(dòng)度病人比例多于YORA[18]。Innala等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與YORA組相比，EORA組的CRP、ESR水平明顯升高，疾病活動(dòng)度高;在基線和24個(gè)月隨訪中，EORA組骨侵蝕的發(fā)生率更高，且EORA組ACPA的陽(yáng)性率低于YORA組。但在本研究中，2組病人RF、ACPA的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種差異考慮與納入的研究對(duì)象種族差異有關(guān)。

比較2組合并癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EORA組合并高血壓、CHD、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、間質(zhì)性肺炎的病人比例均高于YORA組。Jung等[18]研究發(fā)現(xiàn)，合并癥與RA的高疾病活動(dòng)度密切相關(guān)，其中DM是EORA高疾病活動(dòng)度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臺(tái)灣一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究顯示，臺(tái)灣女性T2DM病人患RA的風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮T2DM慢性低度炎癥可能導(dǎo)致遺傳易感個(gè)體RA的發(fā)展[20]。因此，筆者認(rèn)為EORA病人疾病活動(dòng)度高可能與病人合并癥多有關(guān)。

進(jìn)一步分析治療方案發(fā)現(xiàn)，EORA組的強(qiáng)的松、雷公藤使用率高于YORA組，生物制劑使用率低于YORA組，而甲氨蝶呤等藥物在2組間使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[14,19]。一項(xiàng)多中心的真實(shí)世界隊(duì)列研究結(jié)果顯示，50%的EORA因治療效果欠佳或不良反應(yīng)而終止使用生物制劑[21]，本研究中EORA病人的生物制劑使用率亦偏低，考慮與病人合并癥多，對(duì)藥物的反應(yīng)欠佳有關(guān)。甲氨蝶呤是RA治療“錨定”藥[22]，因此一旦確診RA,應(yīng)立即使用改善病情的抗風(fēng)濕藥物。糖皮質(zhì)激素可以迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛等炎癥表現(xiàn)，但對(duì)于EORA病人應(yīng)權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用，本研究中EORA組雷公藤使用率偏高考慮可能與雷公藤對(duì)性腺的影響有關(guān)。

總之，EORA病人以膝關(guān)節(jié)起病為主，易與骨關(guān)節(jié)炎等其他疾病混淆，造成誤診。EORA病人疾病活動(dòng)度高，合并癥多，病情復(fù)雜，難于鑒別，病人一旦確診應(yīng)結(jié)合病情積極選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，從而延緩疾病進(jìn)展或降低疾病活動(dòng)度。