陳小濰 盧月琴 成麗 奚正榮 高建軍

由于社會老齡化的到來，臨床老年重癥病人的比例也愈來愈高。ICU收治的老年重癥病人常常集多種疾病于一身，病人存在臨床表現(xiàn)不典型、病情變化突然、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜難治等特點[1]。在臨床工作中，護(hù)士往往更多忙于完成被動式護(hù)理，可能出現(xiàn)對病人病情評估缺失、漏觀察病情、抓不住病情重點等現(xiàn)象。護(hù)士如何在老年重癥病人的護(hù)理上既能實施全面、個體化的護(hù)理，又能尋找出快捷、方便護(hù)士操作的方法，有效優(yōu)化老年重癥病人的護(hù)理流程，將繁瑣的護(hù)理內(nèi)容簡單化、重點化，提高護(hù)理質(zhì)量和效率，已經(jīng)成為ICU護(hù)理工作中的重點和難點問題。FASTHUG集束化管理模式，是由著名的重癥醫(yī)學(xué)專家Vincent JL提出的改進(jìn)危重病人管理質(zhì)量的方法，即feeding(胃腸營養(yǎng))、analgesia(鎮(zhèn)痛)、sedation(鎮(zhèn)靜)、thromboembolic prophylaxis(血栓預(yù)防)、head of bed elevation(床頭抬高30°)、ulcer(stress)prophylaxis(預(yù)防應(yīng)激性潰瘍)、glycemic control(血糖控制)7項內(nèi)容[2]。我科將FASTHUG集束化管理模式應(yīng)用于老年重癥病人的護(hù)理工作中，探討其對ICU老年重癥病人的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士臨床實踐能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月我院ICU收治的年齡≥60歲的老年重癥病人100例，采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為對照組和觀察組。對照組50例，男37例，女13例；年齡61～98歲，平均(78.32±9.20)歲；其中COPD 19例，肺部感染11例，呼吸衰竭5例，其他疾病15例；給予機(jī)械通氣者32例。觀察組50例，男38例，女12例；年齡60～94歲，平均(81.58±7.99)歲；其中COPD 18例，肺部感染11例，呼吸衰竭1例，其他疾病20例；給予機(jī)械通氣者31例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人及家屬對護(hù)理方案已知情同意。2組病人性別、年齡、疾病診斷、病程分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)的護(hù)理措施，包括監(jiān)測生命體征、病情觀察、保持呼吸道通暢、落實基礎(chǔ)護(hù)理等措施。

1.2.2 觀察組：應(yīng)用FASTHUG集束化管理模式護(hù)理病人，對照FASTHUG的7項內(nèi)容設(shè)計觀察表格，由責(zé)任護(hù)士對觀察組病人逐一進(jìn)行評估，實施相應(yīng)的護(hù)理措施，由每班護(hù)理組長進(jìn)行跟蹤評價，使FASTHUG集束化管理措施落實到位。

1.3 FASTHUG集束化管理的具體內(nèi)容

1.3.1 胃腸營養(yǎng)支持：根據(jù)老年人的特點及病情選擇合理的營養(yǎng)方式，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護(hù)理過程中按照標(biāo)準(zhǔn)及時了解腸內(nèi)營養(yǎng)攝入的量、速度以及相關(guān)并發(fā)癥的觀察，檢查護(hù)理質(zhì)量是否符合操作標(biāo)準(zhǔn)，觀察是否出現(xiàn)胃潴留、誤吸、腹脹腹瀉等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

1.3.2 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：機(jī)械通氣的老年重癥病人是發(fā)生譫妄的高發(fā)群體，多數(shù)病人需要行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜“不足”或“過度”都會給病人帶來一定的傷害[3-4]。因此需每4 h通過重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具(CPOT)和鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)評估病人是否需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并根據(jù)治療目標(biāo)及時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量。

1.3.3 血栓的預(yù)防：老年重癥病人年齡大、血管彈性差、長期臥床，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓，甚至并發(fā)肺栓塞，危及病人生命[5]。護(hù)理過程中首先要加強(qiáng)護(hù)士預(yù)防血栓的意識，根據(jù)病人病情和深靜脈血栓危險因素，制定個體化的深靜脈血栓預(yù)防措施，采用物理防栓和藥物預(yù)防相結(jié)合的方法，防止深靜脈血栓形成。

1.3.4 床頭抬高30°：在日常護(hù)理過程中要求護(hù)士維持病人30°～40°體位，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[6]。這項內(nèi)容是護(hù)士預(yù)防VAP最簡單的措施，但在臨床上反而是護(hù)士最容易忽視的問題。FASTHUG集束化管理把床頭抬高30°作為一項內(nèi)容單獨列出，要求護(hù)士在護(hù)理過程中按照要求抬高病人床頭并觀察是否達(dá)到要求，嚴(yán)格落實，切實把工作做細(xì)、做實。

1.3.5 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：老年重癥病人常常集多種疾病于一身，并發(fā)癥多,在綜合因素作用下易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，所以護(hù)理中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。留置胃管的病人按照要求每4～6 h判斷胃內(nèi)容物的性質(zhì)及有無黑便等癥狀。

1.3.6 血糖控制：老年重癥病人大多存在血糖高現(xiàn)象，而高血糖會對病人疾病的轉(zhuǎn)歸造成很大影響[2]，所以在臨床護(hù)理過程中要加強(qiáng)對老年重癥病人血糖的管理，通過監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)病人低血糖或高血糖現(xiàn)象，根據(jù)營養(yǎng)的攝入量動態(tài)調(diào)整胰島素的用量，以維持血糖的穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo) 采用醫(yī)生及病人/家屬對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表(內(nèi)容包括護(hù)士技術(shù)水平、對護(hù)理職業(yè)認(rèn)可度、服務(wù)態(tài)度、工作責(zé)任心、溝通能力等)、護(hù)士臨床實踐能力考核表(內(nèi)容包括護(hù)士對病人病情的掌握程度、執(zhí)行FASTHUG集束化管理指標(biāo)的完整性、臨床思維能力、專業(yè)知識掌握情況、護(hù)理措施效果評價等)評價2組護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士臨床實踐能力。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)士對病人病情觀察能力的比較 在FASTHUG的7項標(biāo)準(zhǔn)中，2組病人均未出現(xiàn)血栓；另外，2組在血糖控制方面的漏觀察率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組在胃腸營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、床頭抬高30°、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面的漏觀察率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組醫(yī)生及病人/家屬對護(hù)理工作滿意度的比較 觀察組醫(yī)生、病人/家屬對護(hù)士的滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 2組病情內(nèi)容漏觀察情況比較(n，%，n=50)

表2 醫(yī)生及病人/家屬對護(hù)理工作滿意度比較(n，%，n=50)

2.3 2組護(hù)士臨床實踐能力比較 觀察組護(hù)士的臨床思維能力、專業(yè)知識掌握、護(hù)理措施效果評價得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組護(hù)士臨床實踐能力比較分，n=50)

3 討論

老年重癥病人往往基礎(chǔ)疾病多，臨床癥狀表現(xiàn)不典型、常有病情變化突然、并發(fā)癥多、病死率高的特點[7]。在目前護(hù)理人員緊缺的情況下，急需尋找到一種快捷、方便護(hù)士護(hù)理操作的方法。臨床護(hù)理管理者為提升護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的臨床實踐能力，設(shè)計了一系列的《臨床護(hù)士實際工作能力考核表》[8-9]；但在護(hù)理實施過程中，發(fā)現(xiàn)這些表格內(nèi)容細(xì)化、信息量太大，護(hù)士無法在短時間內(nèi)評估全部信息，反而導(dǎo)致工作中抓不住重癥病人的護(hù)理重點，給護(hù)士造成一定的困擾。而且在ICU重癥病人的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，不僅要求護(hù)士具有較高的護(hù)理重癥病人的能力，還要積極探索新的管理重癥病人的方法，且易于護(hù)士理解和接受，從而更貼近臨床，提高護(hù)士的工作效率，以便更好地適應(yīng)當(dāng)今形勢下的護(hù)理要求。

本研究采用了FASTHUG集束化管理模式，并以表格的形式應(yīng)用于ICU老年重癥病人的護(hù)理工作中，取得了很好的護(hù)理效果。FASTHUG集束化管理模式對護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士臨床實踐工作進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，其重點突出、方便掌握，可促進(jìn)護(hù)士主動、全面地收集病人信息及形成思考問題的意識，采用該種管理模式可以將繁瑣的護(hù)理評估標(biāo)準(zhǔn)簡單化、重點化，讓護(hù)士全面掌握病人的病情重點，對護(hù)士臨床實踐工作的規(guī)范化、科學(xué)化具有重要作用。本研究中，應(yīng)用FASTHUG集束化管理的觀察組護(hù)士對老年重癥病人的病情內(nèi)容漏觀察率明顯低于對照組，尤其是在胃腸營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面效果顯著(P<0.05)。同時，觀察組的護(hù)士床頭抬高30°執(zhí)行合格率顯著高于對照組(94.4%比79.5%，P<0.01)。因此，F(xiàn)ASTHUG的實施有助于護(hù)士從整體護(hù)理的觀念出發(fā)，抓住老年重癥病人病情觀察的重點，從營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血栓預(yù)防、床頭抬高、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、血糖控制等方面綜合評估，持續(xù)動態(tài)地提供合理的護(hù)理方法，對每位病人的護(hù)理重點做到心中有數(shù)。老年重癥病人在應(yīng)激情況下多數(shù)處于高代謝狀態(tài)，并因胃腸運動功能生理性減退而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，誘發(fā)各種并發(fā)癥[10-11]。對老年重癥病人護(hù)理過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，盡早干預(yù)，可提高病人的治療效果和護(hù)理質(zhì)量。另外，觀察組醫(yī)生、病人/家屬對護(hù)理工作的滿意度均高于對照組(P<0.01)，說明通過FASTHUG集束化管理能使護(hù)士主動掌握病人病情，可加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通、交流，在醫(yī)生詢問病情及家屬了解情況時能夠準(zhǔn)確回答，有助于獲得醫(yī)生和家屬的信任與支持。本研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)士的臨床思維能力、專業(yè)知識掌握情況以及護(hù)理措施效果評價得分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。這是由于FASTHUG集束化管理將重癥病人需要觀察的內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化歸類，對重點觀察的內(nèi)容應(yīng)用英文縮寫的方式進(jìn)行簡化，方便護(hù)士記憶和掌握，解決了護(hù)士不知道如何觀察、難記憶、難掌握的問題，護(hù)理方式上也強(qiáng)調(diào)了全面評估、及早干預(yù)，對病人進(jìn)行整體、細(xì)致的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素。

總之，在老年重癥病人的護(hù)理過程中運用FASTHUG集束化管理模式，可降低護(hù)士對病人病情內(nèi)容的漏觀察率，改善老年重癥病人的護(hù)理質(zhì)量；同時提升護(hù)士的臨床實踐能力，提高醫(yī)生及病人/家屬對護(hù)理工作的滿意度，值得臨床重癥護(hù)理推廣應(yīng)用。