韓儒墨 姚寶福

膽囊結(jié)石為普外科常見疾病，其在我國人群發(fā)病率約為4%～11%[1]，且發(fā)病率隨年齡增長而逐漸上升。目前關(guān)于膽囊結(jié)石的治療仍以手術(shù)為主，膽囊切除手術(shù)治療已成為膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。然而膽囊作為機(jī)體消化、免疫器官，參與人體諸多生理功能的調(diào)節(jié)，“保膽”意識(shí)越來越受人們關(guān)注。傳統(tǒng)保膽取石術(shù)以開腹為主，由于視野的局限性，易致術(shù)后膽囊瘢痕、結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)，因此既往臨床上對(duì)保膽取石術(shù)存在爭(zhēng)議[3]；隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)適應(yīng)證的再認(rèn)知及術(shù)后預(yù)防措施的應(yīng)用，保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低。近年來，我院開展了雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)并取得一定成果，本文旨在研究其臨床療效，以期為老年膽石癥病人提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年9月我院收治的54例老年膽囊結(jié)石病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均為老年人(年齡>60歲)；(2)經(jīng)腹部CT及B超檢查診斷為膽囊結(jié)石，且結(jié)石最大徑≤3 cm；(3)膽囊脂餐試驗(yàn)示膽囊收縮排泄功能良好；(4)既往無腹部手術(shù)史，符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、高血壓、DM、凝血功能異常、重要臟器衰竭等疾??；(2)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石及急性膽囊炎、胰腺炎者；(3)有精神及溝通障礙者。所有病人按術(shù)式分為2組：觀察組25例，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石法；對(duì)照組29例，采用腹腔鏡下膽囊切除法。2組病人年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、直徑等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究者在術(shù)前對(duì)所有病人或家屬均詳細(xì)告知相關(guān)手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)，病人或家屬自主選擇術(shù)式并簽署相應(yīng)手術(shù)同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：全麻生效后取頭高腳低仰臥位，于病人臍部上緣取弧形切口，建立人工氣腹將腹腔鏡置入，對(duì)腹腔內(nèi)情況仔細(xì)探查，于劍突下、右側(cè)肋緣下分別置入Trocar，對(duì)膽囊三角、膽總管等解剖結(jié)構(gòu)探查，將膽囊底部提起，暴露膽囊三角結(jié)構(gòu)，游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管并充分夾閉，對(duì)膽囊床熱分離后完整剝離膽囊，確認(rèn)無出血后將腹腔關(guān)閉。

1.2.2 觀察組：氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣弧形切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡觀察。于右鎖骨中線肋緣下、劍突下分別穿刺，置入操作器械。以電凝鉤切開膽囊底部，吸除膽囊內(nèi)膽汁。將膽道鏡置入膽囊，以套石籃等器械取盡膽囊結(jié)石。待見新鮮膽汁流入膽囊且未見結(jié)石殘留，以可吸收線間斷全層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組術(shù)中出血量、24 h疼痛評(píng)分[4]、胃腸道通氣時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分(總分110分，從軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等多個(gè)維度來評(píng)定，評(píng)分愈高生活質(zhì)量愈好)、術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)率情況。

2 結(jié)果

54例病人均順利完成手術(shù)(術(shù)中均無手術(shù)方式改變)，圍手術(shù)期無輸血、死亡等事件發(fā)生。2組病人術(shù)中出血量、圍手術(shù)期滿意度、術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分明顯降低，胃腸道通氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見疾病，目前關(guān)于膽囊結(jié)石的治療仍以外科手術(shù)為主。法國醫(yī)師于1987年首次對(duì)膽囊結(jié)石進(jìn)行了腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，并發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)儼然已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)；然而膽囊作為消化器官，具有儲(chǔ)存、濃縮膽汁，調(diào)控膽道壓力及排泄膽汁等功能，膽囊切除后易合并消化不良、腹瀉、腹脹、反流性食管炎等不良消化癥狀，進(jìn)而增加腸癌的發(fā)病率[6-7]。另外，膽囊還是人體免疫功能不可或缺的部分，膽囊壁黏膜具有分泌IgA抗體的作用[8]，故在各方面條件允許的情況下，針對(duì)膽囊結(jié)石的治療應(yīng)盡量保留膽囊。老年膽囊結(jié)石病人由于其年齡的特殊性，機(jī)體器官老化、神經(jīng)傳導(dǎo)能力差、反應(yīng)遲鈍致臨床確診較晚，因而增加了手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、保留膽囊功能等特點(diǎn)逐步成為老年膽囊結(jié)石的可選治療方法，尤其是對(duì)于基礎(chǔ)條件較差且合并膽源性胰腺炎、化膿性膽囊炎較重的老年病人，可優(yōu)先采取具有膽囊減壓作用的雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)式，其在一定程度上降低了老年病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)成功率、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組病人的平均出血量略低于對(duì)照組，說明保膽取石術(shù)更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。許長起等[10]研究發(fā)現(xiàn)，相較于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)在術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、胃腸道通氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，這與本次研究結(jié)果相似。本次研究中，觀察組病人術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明保膽取石術(shù)可提高病人近期的生活質(zhì)量，究其原因可能與保留膽囊消化器官功能有關(guān)。既往關(guān)于保膽取石術(shù)的爭(zhēng)議主要集中在手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率[11-12]。曾偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)保膽取石術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率極低，可精準(zhǔn)地取出膽囊內(nèi)結(jié)石并完成膽囊、膽道探查；王亮等[14]通過長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)病人的術(shù)后10年內(nèi)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為10%，與普通人發(fā)病率無異；本次研究隨訪結(jié)果也顯示，雙鏡保膽取石術(shù)2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8%，且與腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊c傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，總結(jié)如下：(1)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)操作簡單且安全性高，術(shù)中無需分離膽囊三角，避免不必要的損傷，如膽囊動(dòng)脈、膽管等；(2)本術(shù)式保留了膽囊的完整性，保存其應(yīng)有的生理功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)模式理念一致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中安全可靠，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)，尤其在老年膽囊結(jié)石病人的臨床治療中優(yōu)勢(shì)明顯。通過嚴(yán)格篩選符合手術(shù)適應(yīng)證的病人及完善手術(shù)操作流程，雙鏡保膽取石術(shù)可在臨床進(jìn)一步推廣。因本研究隨訪時(shí)間短、樣本量少，對(duì)于雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的臨床可靠性仍需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步明確，以期為臨床治療提供循證依據(jù)。