姜蘇蓉 吳軍 王森 閔笑顏 洪牮

目前，隨著全球范圍內(nèi)人口普遍老齡化，老年病人已成為高血壓的主要患病人群。與中青年病人相比，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)顯著升高。因此，對老年高血壓的診療愈來愈引起人們的重視[1-2]。在高血壓的諸多致病因素中，現(xiàn)已證實(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓的形成和血壓調(diào)節(jié)中起重要作用，也可參與和促進(jìn)高血壓靶器官損害的發(fā)生與發(fā)展[3]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是一種無創(chuàng)、間接檢測心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的手段。HRV即心率快慢的差異性，反映了自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)情況，是交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要標(biāo)志，而且低HRV是心血管疾病的預(yù)測因子[4]。

維生素D是調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝的一種類固醇激素，維生素D需要經(jīng)過羥化轉(zhuǎn)變成25-羥維生素D[25(OH)D]才可在人體內(nèi)發(fā)揮作用。相關(guān)研究證實(shí)，維生素D缺乏增加了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中特別是與高血壓的關(guān)系緊密[5]。大多數(shù)研究已表明25(OH)D水平與血壓呈負(fù)相關(guān)。由于自主神經(jīng)功能受損是高血壓導(dǎo)致心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，維生素D缺乏可能是自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，而且老年人群中更易發(fā)生維生素D缺乏，因此本研究對老年高血壓人群血清25(OH)D水平進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討其與HRV的關(guān)系，以期發(fā)現(xiàn)25(OH)D在血壓調(diào)節(jié)中的作用機(jī)制，為高血壓的防治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年6月江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科收治的確診為原發(fā)性高血壓的老年病人116例，其中男76例，女40例，年齡60～96歲，平均(75.03±11.82)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)合并DM、CHD、腦卒中、心力衰竭、心律失常、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層或相關(guān)動(dòng)脈瘤、心包疾病、心臟瓣膜病等心腦血管疾??；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等系統(tǒng)性重大疾??；(4)精神障礙；(5)甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響骨代謝的疾??；(6)服用糖皮質(zhì)激素、降鈣素、鈣劑或維生素D等藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬同意參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 25(OH)D測定：抽取入組病人外周靜脈血5 mL，自然靜置20 min后離心15 min(3000 r/min)，取上層血清置于EP管中，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測25(OH)D水平。根據(jù)病人25(OH)D水平將病人分為2組：25(OH)D<50 nmol/L為缺乏組，25(OH)D≥50 nmol/L為正常組。

1.2.2 血壓相關(guān)指標(biāo)測定：采用美國SPACELABS公司攜帶式無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓檢測設(shè)備對受檢者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測。將袖帶捆綁于受檢者左上臂。時(shí)間為8:00～次日8:00，晝間每20 min測定1次，夜間每30 min測定1次，當(dāng)SBP<70 mmHg或>260 mmHg，DBP<40 mmHg或>150 mmHg時(shí)剔除數(shù)據(jù)，保證24 h動(dòng)態(tài)血壓有效參數(shù)在90%以上。中心動(dòng)脈壓(CAP)測定：采用日本Omron Healthcare公司的Omron HEM-9000脈波測量儀，將多點(diǎn)壓力傳感探頭固定在手腕橈動(dòng)脈處，探頭自動(dòng)尋找最強(qiáng)的橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，采集壓力波信號，通過橈動(dòng)脈波形經(jīng)數(shù)學(xué)函數(shù)轉(zhuǎn)換計(jì)算出CAP。

1.2.3 HRV相關(guān)指標(biāo)測定：使用美國DELMAR公司的Lifecard CF 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀，檢查期間受檢者日?；顒?dòng)不變，連續(xù)監(jiān)測24 h心電變化，檢查結(jié)束后按常規(guī)應(yīng)用機(jī)檢與人工手檢剔除干擾及偽差。HRV時(shí)域指標(biāo)主要包括：5 min心搏R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h正常的R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min時(shí)段正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN index，SDNNI)、2個(gè)相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD)以及24 h內(nèi)相鄰2個(gè)正常R-R間期差值>50 ms的個(gè)數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 缺乏組75例，平均25(OH)D濃度為(36.84±10.17)nmol/L；正常組41例，平均25(OH)D濃度為(67.08±16.83)nmol/L。2組間年齡、TC、LDL-C、24 h平均收縮壓(24hSBP)、CAP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組間性別、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、BUN、肌酐(Cr)、24 h平均舒張壓(24hDBP)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 2組HRV相關(guān)指標(biāo)比較 2組間SDNN、SDANN、RMSSD水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SDNNI、PNN50水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組HRV相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 老年高血壓病人血清25(OH)D與HRV相關(guān)指標(biāo)的偏相關(guān)分析 在調(diào)整了年齡、血脂、血壓等指標(biāo)后，老年高血壓病人血清25(OH)D水平與SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著正相關(guān)(r=0.394、0.191、0.186，均P<0.05)。

3 討論

老年高血壓病人往往伴隨自主神經(jīng)功能的紊亂，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能的降低及交感神經(jīng)活性的過度激活，其結(jié)果導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，如腎素增加、胰島素抵抗等，使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，多種膠原纖維增殖并刺激血管平滑肌，造成血管順應(yīng)性下降，血管壁增厚，動(dòng)脈僵硬度增加[6-7]。研究證實(shí)，維生素D不足容易出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能紊亂，是直立性低血壓等自主神經(jīng)功能紊亂疾病的危險(xiǎn)因素之一[8-9]。但是，關(guān)于維生素D和心臟自主神經(jīng)功能的關(guān)系及其相關(guān)機(jī)制的臨床研究，尤其是對老年高血壓人群的研究仍較為缺乏。

HRV是預(yù)測心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以判斷高血壓對靶器官的損害及判斷預(yù)后[10]。HRV檢測具有定量性、可重復(fù)性、非侵入性等特點(diǎn)，因此，對高血壓病人運(yùn)用HRV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行自主神經(jīng)功能評估，對其病情評估和控制靶器官損害均有一定幫助。HRV時(shí)域指標(biāo)中，SDNN代表總體的心率變異程度，用來評價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)控情況；SDANN和SDNNI主要反映交感神經(jīng)的功能，當(dāng)交感神經(jīng)活性增高時(shí)其數(shù)值降低；RMSSD和PNN50則為評價(jià)迷走神經(jīng)功能的敏感參數(shù)，迷走神經(jīng)活性降低時(shí)其數(shù)值降低。本研究結(jié)果顯示，缺乏組和正常組的年齡、TC、LDL-C、24hSBP、CAP水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示隨著年齡增長，病人的25(OH)D水平有所降低，同時(shí)，25(OH)D水平低下可能與血脂、血壓水平增高有關(guān)。隨后，在調(diào)整了年齡、血脂、血壓等指標(biāo)后進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，老年高血壓病人血清25(OH)D水平與SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著正相關(guān)，提示25(OH)D缺乏與高血壓自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，與前述研究結(jié)果一致。但未來還需要進(jìn)一步的研究來闡明維生素D缺乏高血壓病人體內(nèi)自主神經(jīng)功能障礙的具體機(jī)制。

總之，本研究結(jié)果表明，25(OH)D缺乏與老年高血壓病人的自主神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)，其相關(guān)的病理生理機(jī)制和臨床意義仍有待更多研究進(jìn)一步探討，未來有可能為臨床老年高血壓的有效防治提供新靶點(diǎn)和理論依據(jù)。