孫迎軍

（山東淄博淄川醫(yī)院，山東 淄博）

1 臨床診斷

老年病人髖部外傷病史，疼痛，髖部活動障礙；患肢外旋、短縮；X光攝片、CT平掃及三維重建等，該類骨折不難確診[1]。需要除外同側(cè)股骨頸骨折。股骨頸骨折也需要早期手術(shù)，不同的分型對應(yīng)不同的內(nèi)固定材料和術(shù)式。

2 臨床分型

股骨粗隆間骨折有多種分型，根據(jù)不同分型，對應(yīng)不同的治療辦法選擇。如據(jù)骨折是否穩(wěn)定，分為穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折。根據(jù)骨折線與粗隆連線平行與否，分為順粗隆間骨折和逆（反）粗隆間骨折等。穩(wěn)定性骨折以往傾向于保守治療，現(xiàn)在的觀點是，無手術(shù)禁忌癥的情況下早期手術(shù)治療，早期下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以個人以為骨折分型對治療的指導(dǎo)作用弱化。

3 治療方法

股骨粗隆間骨折的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。前者住院時間長，長期臥床，老年人體質(zhì)虛弱，免役力下降，易并發(fā)肺部感染，呼吸衰竭致死[2]。愈合后較多出現(xiàn)髖內(nèi)翻、患肢短縮畸形或膝關(guān)節(jié)僵硬，生活質(zhì)量下降。為了克服上述缺陷，近年來主張早期內(nèi)固定手術(shù)治療，固定牢固，便于早期活動。內(nèi)固定材料分釘板類偏心固定和髓內(nèi)類軸心固定。

3.1 非手術(shù)治療

患者拒絕手術(shù)，或者有手術(shù)禁忌癥，可采用骨牽引保守治療，牽引的優(yōu)點理論上是可改善患肢短縮及髖內(nèi)翻，最終效果卻難以達到。定時的翻身，大便后的收拾，女性患者的小便，長期插尿管會引起尿道炎、感染，這些都需要改變體位，使骨折端形成微動，不利于骨折愈合。長期牽引病人需要定期床旁拍片了解骨折相對位置，調(diào)整牽引重量，綜上所述，非手術(shù)治療的繁瑣與不足顯而易見。缺點是牽引治療時間長，易并發(fā)肺部感染，褥瘡及膝關(guān)節(jié)僵硬，需要康復(fù)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，而且高齡患者治療期間深靜脈血栓，肺栓塞及心腦血管病并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高。牽引治療平均時間為6周，臨床上多數(shù)患者難以忍受全程牽引治療。目前牽引治療已少用。

在上世紀(jì)八十年代剛參加工作時，限于內(nèi)固定材料及X光機的應(yīng)用，術(shù)中只能拍片了解骨折復(fù)位情況[3]。而且僅拍髖關(guān)節(jié)前后位，不能拍攝髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，對手術(shù)操作限制很大。沒有現(xiàn)在的C-B、G-B機器可用，隨時透視，應(yīng)用非常方便。那時保守治療是流行的主要治療方式，好多病人不能忍受長時間牽引所導(dǎo)致的致殘、致死率較高。

3.2 手術(shù)治療

由于非手術(shù)治療的缺陷，促使醫(yī)務(wù)人員尋找更好的治療辦法[4]。多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，不外乎以下原因，臥床制動。若能早期活動，就能避免前述并發(fā)癥的發(fā)生。牢固的骨折固定是早期活動的前提。也只有手術(shù)才能解決這個問題。內(nèi)固定材料的發(fā)展，從欠穩(wěn)定到相對穩(wěn)定再到較穩(wěn)定。各種內(nèi)固定材料應(yīng)運而生，近年來，用于治療股骨粗隆間骨折的方法、內(nèi)固定材料很多，均取得一定的療效。伴隨著內(nèi)固定材料的改進，生物力學(xué)特性更趨合理，各種治療方法如下。

3.2.1 外固定架，斯氏針，角鋼板等文獻有報道，本人沒有這方面的經(jīng)驗，在此不做贅述。

3.2.2 鵝頭釘屬于釘板系統(tǒng)，它的出現(xiàn)明顯優(yōu)于前面提到的三種內(nèi)固定材料，同時缺點也很明顯，打入股骨頸內(nèi)的釘與股骨外側(cè)鋼板部分的鏈接，靠的是一枚僅旋入3圈螺紋的短釘，固定強度不夠，由于髖股部肌肉力量強大導(dǎo)致釘板分離，固定失效的比例較高。

3.2.3 側(cè)方釘板類，屬于偏心固定。

3.2.3.1 動力髖螺釘

動力髖螺釘又稱滑動髖螺釘或套筒螺釘，用于髖部的DHS及起初用于膝部DCS，后來都用于髖部骨折。DHS在外形上與麥?zhǔn)嚣Z頭釘很相似，通過套筒部分、長絲的螺釘連接部分及滑動結(jié)構(gòu)，使釘板部分牢固連接，而且分散了在活動時的剪切應(yīng)力，達到了牢固固定，使早期活動成為可能，上世紀(jì)初的一段時間里曾經(jīng)是股骨粗隆間骨折最常選擇的內(nèi)固定材料。

動力髖釘?shù)娜秉c是：股骨頸、頭內(nèi)的單釘無有效抗旋轉(zhuǎn)能力。手術(shù)剝離范圍及創(chuàng)傷大，增加出血量。手術(shù)時間相對較長，對于高齡、體弱多病的患者是一道難關(guān)，一般需要輸血2U-4U不等。系統(tǒng)屬于偏心性固定，與髓內(nèi)軸心固定相比，穩(wěn)定性略差，固定欠牢固，容易發(fā)生斷釘，斷板風(fēng)險。由于骨質(zhì)疏松，股骨頸內(nèi)滑動螺釘可能撅出，以往曾出現(xiàn)1例。

學(xué)前專業(yè)師范生很多課程能完美契合創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育理念，如手工、學(xué)前兒童玩教具制作、幼兒舞蹈創(chuàng)編、幼兒歌曲創(chuàng)編、兒童劇創(chuàng)編與表演、幼兒園環(huán)境創(chuàng)設(shè)、化妝藝術(shù)、嬰幼兒營養(yǎng)配餐等。教師在相關(guān)課堂上有計劃性地滲透創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識，結(jié)合最新、最熱、最前沿的市場動態(tài)、政策導(dǎo)向、消費者需求、調(diào)研結(jié)果、成功案例等，讓學(xué)生在熱門的資訊中潛移默化的激發(fā)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識，提高創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)自信，把高師院校的特色和優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為核心競爭力。此外，還可以結(jié)合專業(yè)特色開展手工藝品義賣活動、化妝評比、歌舞創(chuàng)造大賽等，在實踐中提高學(xué)前師范生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識和能力。

3.2.3.2 股骨近端解剖鋼板

股骨近端解剖鋼板，屬于髓外偏心固定，手術(shù)操作簡單，缺點是固定不夠牢固，達不到早期活動的目的，應(yīng)用減少。

3.2.4 髓內(nèi)釘系統(tǒng)，屬軸心固定。

3.2.4.1 Gamma釘

Gamma釘解決了以前釘板系統(tǒng)固定欠牢固、斷釘斷板的問題，應(yīng)用以來，顯示出在治療股骨粗隆間骨折方面的優(yōu)勢。缺點是遠端鎖釘距離髓內(nèi)釘釘尖部較近，Gamma釘釘尖部易形成應(yīng)力集中，導(dǎo)致股骨應(yīng)力骨折。股骨頭頸內(nèi)是單根拉力螺釘，不足以抗旋轉(zhuǎn)失敗。

3.2.4.2 股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）

3.2.4.3 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工水泥型髖關(guān)節(jié)置換，是內(nèi)固定治療很好的補充。人工水泥型髖關(guān)節(jié)置換，在治療方面，目前定位是Ⅰ期內(nèi)固定手術(shù)失敗后的返修手術(shù)在應(yīng)用方面受到限制。我科行Ⅰ期人工水泥型髖關(guān)節(jié)置換病例1例，無隨訪。

3.2.4.4 股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）

是我院十幾年來治療股骨粗隆間骨折最長用的內(nèi)固定材料，主釘頂端有6度的外翻角能使主釘順利的插入股骨髓腔，多數(shù)進釘點位于股骨大粗隆骨折處，髓腔較寬者可直接插入主釘，操作較為簡便。又因為少了1枚防旋釘，縮短了手術(shù)時間。一般1-1.5小時可以結(jié)束手術(shù)。手術(shù)切口小，微創(chuàng)設(shè)計。符合BO原則。螺旋刀片設(shè)計。螺旋刀片直接打入股骨頭頸，僅需要擴小孔，不會造成大量局部骨質(zhì)丟失，打進股骨頸， 對骨質(zhì)起填壓作用。刀片的表面積寬大，較DHS釘部分鉚合力更好，但沒有造成更多的骨質(zhì)丟失，起到了固定堅強的作用。對骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者同樣能獲得很強的抗切割能力。

缺點：是在螺旋刀片打入時骨折間隙增寬。但在螺旋刀片與主釘鎖定后，有5mm的加壓距離，基本解決了這一不足。加長型由于主釘?shù)膹椥孕妥?，遠端鎖釘有時困難。還有主釘開口器的手柄操作時與身體側(cè)方髂嵴相擾，增加了手術(shù)操作難度，肥胖患者表現(xiàn)更明顯。需要進一步改進。

PFN-A治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡便、出血少、固定可靠及骨量丟失少等優(yōu)點[5]。并發(fā)癥的總發(fā)生率低于Gamma釘及其他內(nèi)固定材料，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折的患者。對于內(nèi)固定物應(yīng)用取得的優(yōu)良效果報道很多，在此不再重述。下面將手術(shù)操作中遇到的問題簡述一下：（1）股骨髓內(nèi)主釘插入困難，入釘點偏外側(cè)。這種情況多出現(xiàn)在肥胖患者，牽引時患肢內(nèi)收受限，或者髖部、腰腹部贅肉較多，影響到主釘?shù)乃鑳?nèi)插入，勉強插入后，容易引起大粗隆部劈裂骨折，為增加固定穩(wěn)定性需要鋼絲捆扎2道以上，由于附近有大小粗隆、股骨頸，操作起來比股骨干部要困難很多，所以術(shù)中盡量避免；（2）遠端鎖釘困難，多因主釘髓內(nèi)的彈性形變所致，加長釘更容易出現(xiàn)。處理需要C-B透視下，電鉆克氏針通過釘孔穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，更換鉆頭擴孔后，鎖入鎖釘。因為外側(cè)骨皮質(zhì)擴孔，鎖釘與骨皮質(zhì)有空隙產(chǎn)生微動，固定穩(wěn)定性下降，使術(shù)后臥床時間延長；（3）股骨頭頸內(nèi)釘位置不合適，多由骨折復(fù)位不佳，或牽引力量不夠髖內(nèi)翻有關(guān)。再次復(fù)位及調(diào)整牽引后多解決。種種不足，瑕不掩玉，作者仍認(rèn)為PFN-A是目前治療股骨粗隆間骨折最理想的固定材料。一言以蔽之，PFN-A綜合了以上各種內(nèi)固定的優(yōu)點，避免了各種缺點。

我院應(yīng)用PFNA治療各型股骨粗隆間骨折10年余，取得較好的臨床效果，至今沒有骨折不愈合需要返修的病例。有1例術(shù)中固定結(jié)束，松牽引后固定失敗，股骨頸內(nèi)的防旋刀片撅出。分析原因：患者診斷股骨粗隆間骨折合并股骨上段粉碎骨折，對主釘及連接處缺乏束縛和支撐。更換大一號主釘，把粉碎骨片靠攏，捆綁3道鋼絲，患者按期愈合。后來遇到幾例類似病例，同樣處置未有不良病例發(fā)生。無骨折不愈合病例。

4 總結(jié)

國家經(jīng)濟技術(shù)的迅猛發(fā)展，同樣發(fā)生在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。內(nèi)固定材料、技術(shù)、術(shù)式的進步，使股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療更趨合理。從保守治療到手術(shù)治療降低了并發(fā)癥致殘率、致死率。偏心釘板固定到軸心的髓內(nèi)釘固定解決了斷釘斷板的手術(shù)失敗率，由Gamma釘、PFN到PFNA的治療，達到了堅強的內(nèi)固定、組織損傷小、手術(shù)時間短、可早期下床活動?；颊呱钯|(zhì)量提高，是目前我院治療股骨粗隆間骨折主要選擇。