宮腔鏡技術在婦科臨床應用的新進展

王朋謀

（北京華信醫(yī)院/清華大學第一附屬醫(yī)院，北京 100016）

0 引言

近年來宮腔鏡在婦科領域的一項新技術。宮腔鏡技術的主要特點是在人體的自然腔道中進行。無剖宮產(chǎn)術創(chuàng)傷，可在直視下手術，不損傷子宮，術后恢復快，致力于技術進步和應用的普及，各種婦科疾病的治療取得了很大進展。本文分析宮腔鏡在婦科疾病及圍產(chǎn)期保健中的臨床應用[1]。

1 宮腔鏡檢查的臨床應用

1.1 異常子宮出血。子宮異常出血是一種常見的婦科疾病，約有四分之一的育齡婦女受累。繁重的工作時間影響正常的生活和工作，包括生殖、更年期和絕經(jīng)后的異常出血，例如：月經(jīng)過多、頻率高、壽命長、不規(guī)則出血、預出血、子宮出血絕經(jīng)期婦科檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常，B超或盲診，代償或漏診，宮內(nèi)診斷。子宮輸卵管造影的不確定度為30%-50%，最常見的內(nèi)鏡病變?yōu)轲つは录×?、子宮內(nèi)膜增生和息肉子宮內(nèi)膜萎縮和子宮內(nèi)膜癌。

1.2 不孕癥或習慣性流產(chǎn)。通過宮腔鏡檢查宮頸、宮腔和雙側輸卵管開口，以確定妨礙受孕卵子著床和發(fā)育的病變；同時，宮腔鏡插管可觀察輸卵管通暢程度。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)不孕和復發(fā)性流產(chǎn)的宮內(nèi)因素，包括先天性子宮畸形、粘膜下和壁內(nèi)肌瘤、子宮內(nèi)膜粘連、子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)異物和輸卵管阻塞。

1.3 子宮內(nèi)的異物。宮腔內(nèi)各種異常回聲或占位性病變均為間接檢查結果。宮腔鏡檢查可用于確定、評估和定位，并確定是否可以切除。宮腔鏡檢查最常見的宮內(nèi)異物是宮內(nèi)裝置（嵌嵌、殘留碎片）和胚胎殘留，其次是胚胎骨殘留或子宮內(nèi)膜鈣化、宮頸擴張器棒骨折或海藻棒殘留，以及剖宮產(chǎn)術后留下不可吸收縫合線。

1.4 宮腔粘連。宮內(nèi)粘連是子宮內(nèi)膜損傷后部分或全部粘連的病理現(xiàn)象。90%的宮腔粘連是刮宮引起的，主要癥狀包括腹痛、月經(jīng)減少、更年期和不孕。粘連的診斷取決于病史、體格檢查、實驗室資料和病歷。輸卵管造影可以判斷宮腔閉合程度，懷疑與宮腔有關，但不能解釋粘連的強度和類型。宮腔鏡可消除30%的HSG異常，最終診斷為宮腔粘連的金標準。

1.5 子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤。大多數(shù)被懷疑患有子宮癌的人都是45歲以上的絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的女性。癌灶位于子宮角深部或粘膜下肌瘤后區(qū)分子宮內(nèi)膜損傷。10-35%的子宮內(nèi)膜不能刮傷，難以判斷。子宮內(nèi)膜細胞學涂片可能提供假陰性結果，特別是對分化的或較大的腫瘤。近幾十年來，許多資料表明，直接體檢和內(nèi)鏡病理是45歲以上女性最好的檢查方法。45歲以上婦女宮頸癌及其前體的早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷。

2 宮腔鏡手術的臨床應用

2.1 功能失調(diào)性子宮出血。功能失調(diào)性子宮出血是一種常見的婦科疾病。傳統(tǒng)的治療方法是激素調(diào)節(jié)和刮宮。雖然有一定的療效，但由于副作用和停藥后復發(fā)，具有一般的長期療效。然而，頑固性血液的治療是子宮切除術，它侵犯腹腔，副作用大，術后恢復慢，費用高，風險大，卵巢功能也受到影響。宮腔鏡檢查后，子宮內(nèi)膜切除術或子宮內(nèi)膜切除術，子宮內(nèi)膜損傷及肌肉組織小于2-3 mm，以防止子宮內(nèi)膜再生，從而達到閉經(jīng)或月經(jīng)減少的臨床效果，不開腹，損傷小，不影響卵巢功能和保留器官完整性，有效率可達80%-90%，是宮腔鏡手術配音的首選方法。

2.2 子宮粘膜下肌瘤切除術。子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。育齡婦女子宮肌瘤患病率為20%-25%，多見于40-50歲婦女。其中粘膜下肌瘤占10%-15%。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，常伴有慢性子宮內(nèi)膜炎，惡性轉化風險高，有出血傾向。傳統(tǒng)的治療方法大多是子宮肌瘤切除術或子宮切除術來達到治療目的，但這種手術對有生育要求或不想切除子宮的婦女來說是一種身體傷害和心理創(chuàng)傷。宮腔鏡治療黏膜下肌瘤是指在高頻電宮腔鏡下單極切除黏膜下和壁內(nèi)肌瘤的手術。術后月經(jīng)量明顯減少，但仍有生育能力[2]。

2.3 子宮內(nèi)膜息肉切除術。子宮內(nèi)膜息肉是子宮異常出血和不孕的主要原因。常用的方法是盲刮，但經(jīng)常遇到治療不好的問題，復發(fā)率高。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除（TCRP）是治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法，宮腔鏡環(huán)形電極附著2-3 mm肌蒂。270例TCRP患者中，只有4.6%報告在4年的隨訪后需要再次手術。

2.4 子宮縱隔切除。最常見的子宮畸形，易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒體位異常和產(chǎn)后胎盤潴留。在宮腔鏡手術前，縱膈腔被切開?；颊咦≡簳r間長，術后恢復緩慢。3-6個月后才可以考慮懷孕。如果子宮有疤痕，可維持妊娠至足月，剖宮產(chǎn)率高，可防止子宮破裂和卵巢、輸卵管及盆腔粘連?？v隔子宮切除術（縱膈腔子宮切除術）是用宮腔鏡環(huán)和針電極切除或切斷縱隔，以恢復子宮腔的正常形態(tài)和生殖功能的一種手術方法。TCRS縱隔血管切除術殘留組織少，無明顯出血，術后發(fā)生率低，易被患者接受。手術后4周可考慮懷孕[3]。

2.5 子宮內(nèi)膜粘連。傳統(tǒng)方法采用盲目宮腔探查及擴宮術，臨床效果很不理想。通過宮頸粘連分離/切除術，在直視下去除、分離或切除粘連組織，保留正常子宮內(nèi)膜組織，恢復形態(tài)和循環(huán)。宮內(nèi)月經(jīng)改善妊娠和分娩的結果。

2.6 治療宮腔內(nèi)異物。宮內(nèi)殘留是婦科常見病，在系統(tǒng)檢測困難或失敗的情況下，臨床治療更為困難。最常見的是宮內(nèi)節(jié)育器和胚胎殘留物。宮腔檢查可以清楚地看到宮頸和宮腔內(nèi)的方向。目測子宮內(nèi)絕育的形狀、位置和范圍，可以清楚地確定宮內(nèi)判斷取器的可行性，避免宮內(nèi)絕育和子宮內(nèi)膜損傷。手術成功率高，功率100%[4]。

3 現(xiàn)代新進展

隨著新技術、新手段的不斷發(fā)展，宮腔鏡檢查方法也有了一定的創(chuàng)新，在傳統(tǒng)的檢查過程中必須借助于窺鏡、宮頸鉗、擴張器等來完成，鏡體直徑相對較大，雖然大多數(shù)患者都能耐受，但雖然麻醉帶來的副作用小，但也能緩解麻醉對其他患者造成的嚴重不適。如果患者有過敏史，可能導致休克，這大大增加了患者及其家屬的生理痛苦和經(jīng)濟負擔，也限制了這種檢查方法的適用范圍。近年來，隨著宮腔鏡技術的不斷發(fā)展和設備的不斷改進和更新，也出現(xiàn)了外徑更小的宮腔鏡，即微型宮腔鏡。在對不孕癥患者進行抽查的過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對宮腔鏡檢查的耐受性更強，接受度也高于傳統(tǒng)宮腔鏡檢查。隨著這種微型宮腔鏡的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了一種新的技術，即非接觸式宮腔鏡（陰道宮腔鏡）。在檢查過程中，不需要使用窺鏡或宮頸鉗進行手術[5]。它用生理鹽水適當擴張患者的宮腔，然后觀察患者的宮頸。最后將宮腔鏡從宮頸插入，這種方法能最大限度地縮短檢查時間，最大限度地減輕患者在診療過程中的不適和疼痛，提高患者對治療的依從性。說明非接觸式宮腔鏡在臨床應用中能最大限度地減輕患者的不適和疼痛，有助于提高患者的接受度，縮短手術時間，減輕患者的經(jīng)濟壓力和生理痛苦，值得更廣泛的推廣和應用。目前，微型宮腔鏡具有更多的優(yōu)勢，但涉及的設備仍需進一步改進和完善，技術水平有待提高。對檢查員進行職業(yè)培訓也非常重要。

4 宮腔鏡技術的圍術期護理進展

4.1 術前護理。宮腔鏡手術雖屬微創(chuàng)手術，但創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，但術后患者也會有不同程度的疼痛。術前患者有不同程度的焦慮，會產(chǎn)生一定的心理障礙，對術后康復產(chǎn)生負面影響。因此，醫(yī)護人員應重視術前對患者的心理健康教育和心理護理，對患者進行有效的心理疏導，告知患者及其家屬手術的優(yōu)點和注意事項，使患者能在愉快的心情下接受治療。

4.2 術中護理。麻醉期間的護理是術中護理的重點?？焖儆行У穆樽矸椒ê妥o理配合是護理工作取得良好效果的關鍵[6-7]。由于內(nèi)窺鏡手術引起迷走神經(jīng)綜合征，在手術和麻醉過程中應密切注意心肺的變化，特別是心率和呼吸的變化。一旦發(fā)現(xiàn)，應采取合理的治療措施，使患者順利完成手術。訪視護士應仔細檢查眼鏡等儀器是否齊全，宮腔鏡成像系統(tǒng)是否正常；密切觀察條件的變化，注意手術室的安靜和清潔，創(chuàng)造良好的操作環(huán)境，保持良好的無菌狀態(tài)；認真配合設備護理，檢查設備材料，做好記錄，防止卡在宮腔內(nèi)。器械護士應配合外科醫(yī)生做好術前準備工作，熟悉特殊器械、物品及術中注意事項，熟練使用內(nèi)鏡器械。

4.3 術后護理。護理人員應在術后6小時內(nèi)密切監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)監(jiān)測心電圖直至穩(wěn)定。注意并發(fā)癥，特別是陰道的變化。如果發(fā)生出血，應適當實施止血。引導患者術后1個月內(nèi)無性生活，勤換內(nèi)褲，保持會陰清潔[8]。

總結，內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展和完善，它已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的診斷方法，在一般情況下，子宮鏡檢查的診斷和治療是通過人體原有的天然洞穴，子宮隱患的理想是由子宮直接決定，微創(chuàng)，不需要打開，不需要病人子宮切口，隨著宮腔鏡設備的不斷發(fā)展和手術能量的增加以及宮腔鏡診療技術的安全性和有效性的提高，對婦科具有更廣泛的臨床應用價值。