李曉雪

（四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

0 引言

住院靜脈血栓栓塞癥（venous thrombosis embolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）兩種重要臨床表現(xiàn)形式，是住院患者的常見疾病或常并發(fā)于其他疾病。靜脈血栓栓塞癥具有高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率等特征，發(fā)生率處于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。由于其對(duì)醫(yī)學(xué)治療質(zhì)量和安全帶來(lái)了巨大風(fēng)險(xiǎn)，因而受到了臨床醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的關(guān)注。

1 VTE預(yù)防價(jià)值和預(yù)防現(xiàn)狀

VTE被認(rèn)為是一種由遺傳、環(huán)境、行為等多因素作用帶來(lái)的全身性疾病。一般認(rèn)為原發(fā)性 VTE 的主要原因是蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺陷或存在抗磷脂抗體而導(dǎo)致[2]。在臨床中，常見的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：VTE既往史、手術(shù)或創(chuàng)傷、活動(dòng)性惡性腫瘤及化療、妊娠等。近年來(lái)，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁等心理因素也可能會(huì)進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)[3]。

由于靜脈血栓栓塞癥發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易導(dǎo)致誤診、漏診，發(fā)生后致死、致殘率高，嚴(yán)重危及住院患者的生命健康，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。但值得注意的是，國(guó)際指南認(rèn)為靜脈血栓栓塞癥是一種最有可能預(yù)防的致死性疾病[4]，在早期識(shí)別高?；颊?，采取積極有效的預(yù)防措施，可以明顯降低VTE發(fā)生率。目前臨床實(shí)踐中對(duì)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防并不樂(lè)觀，亟待采取積極有效地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段，制定有效的預(yù)防方法和策略，不斷降低潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 評(píng)估工具的使用

為確保預(yù)防效果最大化，對(duì)于入院的每名患者建議都進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估，對(duì)有多發(fā)病、常見病以及出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該采取定期動(dòng)態(tài)評(píng)估，并根據(jù)患者的實(shí)際情況采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，積極調(diào)整優(yōu)化預(yù)防策略，以達(dá)到更好的效果。

2.1 對(duì)手術(shù)患者采用Caprini評(píng)分表。Caprini量表根據(jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)情況、妊娠、既往病史、遺傳等情況，梳理出40余項(xiàng)危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同將各危險(xiǎn)因素賦予了1-5分不等。危險(xiǎn)程度分為低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、極高危（≥5分）4級(jí)。該量表相對(duì)較為復(fù)雜，但對(duì)于外科風(fēng)險(xiǎn)因素分析較為全面。

2.2 對(duì)非手術(shù)患者采用Padua評(píng)分表。Padua量表根據(jù)患者年齡、肥胖、活動(dòng)性惡性腫瘤情況、既往VTE史、臥床休息等情況，梳理出11項(xiàng)危險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)程度分為低度風(fēng)險(xiǎn)（＜4分）和高度危險(xiǎn)（≥4分）。但由于該工具相關(guān)驗(yàn)證研究樣本量小，所以普遍被認(rèn)為屬于次優(yōu)的驗(yàn)證研究，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)比研究也證實(shí)該評(píng)分表的敏感度低于Caprini[5]。目前國(guó)內(nèi)外有學(xué)者在原量表基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，例如增加了吸煙、高血壓、糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 評(píng)估患者出血情況。由于不同患者病情具有特殊性，特別是外科手術(shù)患者存在如臥床、制動(dòng)、機(jī)械通氣、血管活性藥物的使用、血管內(nèi)置管、重癥感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此我們利用Caprini、Padua量表的同時(shí)，建議同樣采用區(qū)分手術(shù)和非手術(shù)患者的策略來(lái)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，從而制定出更具有針對(duì)性的治療方案。

目前大多數(shù)關(guān)于VTE出血評(píng)估研究成果缺乏較豐富的外部試驗(yàn)和臨床使用的驗(yàn)證和對(duì)比，而2018版《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》所建議的內(nèi)、外科住院患者出血危險(xiǎn)因素表具有重要的指導(dǎo)意見[6]。

3 預(yù)防措施的選擇

3.1 基本預(yù)防措施。①對(duì)患者定期積極開展靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的教育。②鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行早期進(jìn)行功能鍛煉，如：關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等，可以降低VTE的發(fā)生率。而對(duì)于靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)為低危的內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，應(yīng)積極鼓勵(lì)其進(jìn)行早期主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，一般無(wú)需要采取藥物預(yù)防措施。③建議患者形成良好生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。④住院期間加強(qiáng)護(hù)理，避免患者脫水和不必要的制動(dòng)。⑤手術(shù)后應(yīng)抬高患肢，防止出現(xiàn)深靜脈回流障礙。

3.2 機(jī)械預(yù)防措施

（1）機(jī)械性預(yù)防措施。其主要思路是通過(guò)機(jī)械加壓方法增加靜脈回流或減少下肢靜脈淤血，進(jìn)而降低深靜脈血栓的發(fā)生率。建議采用梯度壓力彈力襪（Graduated Compression Stockings，GCS）、間歇?dú)饽覊浩妊b置（Intermittent Pneumatic Comprssion，IPC）、足底靜脈泵（Venous Foot Pump，VFP）等工具。這些工具應(yīng)該盡可能持續(xù)使用到開始藥物預(yù)防為止。該方式能夠降低部分患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)，但效果弱于抗凝藥物，且在肺栓塞治療方面效果不夠理想。一般單獨(dú)使用機(jī)械性預(yù)防措施適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。高?；颊邌为?dú)使用療效一般，建議和抗凝治療一起使用。不適用于充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫、已發(fā)生下肢深靜脈血栓（肺栓塞）或血栓性靜脈炎、下膠局部嚴(yán)重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴(yán)重畸形。

（2）腔靜脈濾器（Inferior Vena Caval Filters，IVCF）。適用于對(duì)抗凝治療有禁忌或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生肺栓塞，髂、股、下腔、靜脈內(nèi)有漂浮血栓，急性深靜脈血栓擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓，具有肺栓塞高危因素需行腹部、盆腔、下肢手術(shù)等情況。不適用下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢局部嚴(yán)重病變等情況。

3.3 藥物預(yù)防方法

（1）低劑量普通肝素。適用于靜脈血栓栓塞癥中、高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于極高危患者，建議與機(jī)械預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量為5000U，每日2次，皮下注射，無(wú)需常規(guī)檢測(cè)APTT。

（2）低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）。適用于VTE中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于高?；颊?，建議與機(jī)械預(yù)防方法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如骨科大手術(shù)）或肥胖患者應(yīng)按體重公斤調(diào)整劑量。需重點(diǎn)關(guān)注使用抗凝藥物后的時(shí)段內(nèi)并發(fā)出血的可能性[7]。常用藥物包括：①依諾肝素：40mg（4000IU），每日1次，皮下注射。②那屈肝素:2850IU（0.3 mL），每日1次，皮下注射。③達(dá)肝素:5000IU，每日1次，皮下注射。患者在極端體重或腎功能不全時(shí)建議應(yīng)用普通肝素，如果應(yīng)用低分子肝素，可能需要在監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性下調(diào)整劑量。

（3）Xa因子抑制劑。目前僅用于接受擇期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者預(yù)防靜脈血栓栓塞，尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估其在骨折及其他骨科創(chuàng)傷的療效與安全性，也未獲得普外科手術(shù)和內(nèi)科患者VTE預(yù)防的適應(yīng)癥。Xa因子抑制劑劑量固定，不需要常規(guī)的血液學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥時(shí)可作為替代抗凝藥物。常用劑量：利伐沙班10 mg，每日1次，口服。手術(shù)后6-10小時(shí)之間開始服用阿哌沙班2.5 mg，每日2次，口服。

3.4 維生素K拮抗劑（VKAs）。一種長(zhǎng)期預(yù)防的藥物。但由于其起效慢，對(duì)于急性期建議與肝素合用。

4 其他注意事項(xiàng)

由于VTE發(fā)病的嚴(yán)重性以及預(yù)防本身可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)防治療前應(yīng)及時(shí)對(duì)患者或家屬做好告知工作：包括VTE的危險(xiǎn)和可能后果、預(yù)防的重要性和用藥可能的副作用、預(yù)防設(shè)備的正確使用方式。經(jīng)過(guò)積極溝通后，要及時(shí)與患者或家屬簽訂藥物和物理預(yù)防治療書面同意書，并做好資料存檔。在用藥前應(yīng)對(duì)患者凝血功能、血常規(guī)、肝功能、腎功能進(jìn)行評(píng)估，充分考慮患者基礎(chǔ)疾病控制情況（消化性潰瘍、出血性疾病、嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷等）、合并用藥情況（使用抗凝藥物、溶栓藥物、抗血小板藥物等）、基礎(chǔ)體征情況（肥胖、高齡、肝功能不全等）。

5 結(jié)論

通過(guò)建立系統(tǒng)規(guī)范的血栓管理模式，篩查患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施有效的綜合預(yù)防方案，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，還可降低醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全，縮短住院床日，不斷提高患者、醫(yī)院雙方的滿意度。