袁斌，牛仁山，賈瑞華，李鮮花

商丘市第一人民醫(yī)院功能科，河南 商丘 473000

膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)上皮組織的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，通常繼發(fā)癲癇發(fā)作，導(dǎo)致患者無法獨立生活，生活質(zhì)量下降，病死率較高[1-2]。手術(shù)治療的目的是獲得最大的腫瘤安全切除率，解除腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫，同時保留或改善患者的神經(jīng)功能[3]，終止癲癇的發(fā)作或減少癲癇的發(fā)作頻率，延長患者生命，并為隨后的其他綜合治療創(chuàng)造時機，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。手術(shù)治療過程中，應(yīng)在保全神經(jīng)功能的前提下盡可能最大限度地切除腫瘤，減少腫瘤殘余細(xì)胞[4]。膠質(zhì)瘤的高度侵襲性使膠質(zhì)瘤組織與正常組織無明顯界限，增加了手術(shù)完全切除的難度。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對于術(shù)中保護患者的神經(jīng)功能具有重要意義。皮質(zhì)腦電圖（electrocorticography，ECoG）檢測是將電極直接置于大腦皮質(zhì)的表面，連續(xù)監(jiān)測病變區(qū)域及其周圍的大腦皮層的腦電異?；顒訝顩r，從而提供更多、更準(zhǔn)確的定位信息，確定手術(shù)切除的最佳范圍，有助于提高對疾病的診斷準(zhǔn)確度及制訂手術(shù)方案，以達(dá)到最佳治療效果[5]。本研究對ECoG在顱內(nèi)膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇患者手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年1月商丘市第一人醫(yī)院收治的顱內(nèi)膠質(zhì)瘤伴癲癇發(fā)作患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理證實為膠質(zhì)瘤；②均為初診、初治患者，既往未接受過手術(shù)、放療或化療；③單發(fā)腫瘤，未發(fā)生轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的內(nèi)科、免疫系統(tǒng)疾??；②合并顱內(nèi)感染；③合并其他惡性腫瘤；④合并精神障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入45例顱內(nèi)膠質(zhì)瘤伴癲癇發(fā)作患者。其中，男29例，女16例；年齡為20～70歲，平均年齡為（47.35±3.41）歲；病程為7天～2年，平均病程為（6.73±1.54）個月。

1.2 治療方法

1.2.1 ECoG 監(jiān)測定位 將8導(dǎo)、16導(dǎo)皮質(zhì)電極或?qū)Ｓ蒙畈刻结橂姌O分別置于腦皮層表面，根據(jù)棘波、尖波及棘慢波等癇樣放電形態(tài)和部位繪制腦電異常皮層示意圖，確定致癇區(qū)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者入院后均經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)檢查初步確定致癇灶與腫瘤位置的關(guān)系。術(shù)前1～2天停用抗癲癇藥物。于手術(shù)開始前完成導(dǎo)航注冊。插管全身麻醉后根據(jù)腫瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu)選擇適當(dāng)?shù)那锌?。從距離腫瘤最近的腦溝入路釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，顯露出腫瘤外界2 cm。導(dǎo)航引導(dǎo)顯微鏡下從腫瘤外圍水腫帶或膠質(zhì)增生帶順序進(jìn)入，對腫瘤組織和致癇區(qū)進(jìn)行切除，同時避免損傷健康腦組織。在ECoG的監(jiān)測下處理致癇區(qū)，對于非功能區(qū)的致癇灶行徹底切除。對于功能區(qū)的致癇灶行低功率熱灼術(shù)治療，再術(shù)中喚醒，于腫瘤周圍和瘤床再行ECoG檢測，若癲癇波仍大量存在，則進(jìn)一步行擴大切除，直至監(jiān)測結(jié)果顯示癇性波消失為止。術(shù)后1周均行頭顱計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查，與術(shù)前腫瘤對比切除程度。

1.2.3 術(shù)后藥物治療 抗癲癇治療術(shù)后均給予正規(guī)抗癲癇藥物治療6個月以上，根據(jù)病情調(diào)整抗癲癇藥物，若未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可以逐漸減量直至停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

采用Engel分級標(biāo)準(zhǔn)[6]對術(shù)后療效進(jìn)行評價：Ⅰ級，無癲癇發(fā)作；Ⅱ級：癲癇極少發(fā)作；Ⅲ級：癲癇發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度輕度改善；Ⅳ級：癲癇發(fā)作基本無改善，甚至加重。全部病例均獲得隨訪，隨訪方式以電話、門診復(fù)診方式為主。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

45例顱內(nèi)膠質(zhì)瘤伴癲癇發(fā)作患者的平均手術(shù)時間為（178.23±35.63）min，平均術(shù)后住院時間為（10.25±3.28）d。頭顱CT或MRI檢查結(jié)果顯示，與術(shù)前腫瘤相比，術(shù)后1周，腫瘤全切除39例，次全切除6例，全切除率為86.67%。其中，非功能區(qū)全切除28例，次全切除3例，全切除率為62.22%；功能區(qū)全切除11例，次全切除3例，全切除率為24.44%。術(shù)后病理報告示Ⅰ級19例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤34例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤9例，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤2例。Ⅲ級和Ⅳ級腫瘤患者接受了放療和化療的輔助治療。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

45例顱內(nèi)膠質(zhì)瘤伴癲癇發(fā)作患者中，無手術(shù)死亡病例，術(shù)中未出現(xiàn)癲癇發(fā)作現(xiàn)象，術(shù)后均未發(fā)生血腫和感染。術(shù)后，7例患者出現(xiàn)一過性肌力下降，肌力為Ⅱ～Ⅲ級；出現(xiàn)一過性失語患者2例，針對癥狀治療后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。4例患者術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)1次癲癇發(fā)作，但用藥后很快消失。

2.3 術(shù)后遠(yuǎn)期療效

術(shù)后隨訪1～5年，平均隨訪2.8年。3例星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅳ級患者分別于治療后10～26個月死亡，1例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅳ級患者于術(shù)后8個月死亡。4例星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅲ級患者復(fù)發(fā)，2例患者放棄治療而死亡，2例患者再次行手術(shù)切除術(shù)，死亡1例，1例目前仍生存。2例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅲ級患者復(fù)發(fā)死亡；1例星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級、3例星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級患者復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后仍生存。31例患者的癲癇發(fā)作癥狀完全消失（Ⅰ級），11例患者的癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少或近乎消失（Ⅱ級），3例患者癲癇發(fā)作的頻率減少至90%左右（Ⅲ級）。癲癇控制的總有效率達(dá)93.33%（42/45）。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是由于大腦膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生癌變所產(chǎn)生的顱腦腫瘤。目前，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療和（或）化療仍是腦膠質(zhì)瘤的有效治療手段[7]。顯微手術(shù)對腫瘤組織的切除更精準(zhǔn)，能夠保護神經(jīng)系統(tǒng)的完整及其功能的正常，相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物水平降低得更顯著，更有利于腦脊液中神經(jīng)肽水平的恢復(fù)，臨床效果更好，患者術(shù)后恢復(fù)更快[8]。本研究選擇最佳的手術(shù)入路，設(shè)計個性化的切口，熟練使用相關(guān)輔助技術(shù)，采用ECoG協(xié)助判斷大腦重要功能區(qū)的位置以及實時監(jiān)測腫瘤切除的范圍和程度，保證更大范圍地、精確地切除腫瘤，盡可能地保護重要功能結(jié)構(gòu)。手術(shù)全切率為86.67%，患者術(shù)后未出現(xiàn)一過性偏癱、失語，經(jīng)對癥治療后痊愈。腫瘤切除程度是膠質(zhì)瘤患者生存的主要影響因素。ECoG監(jiān)測膠質(zhì)瘤的切除具有損失小的特點，能夠定位功能區(qū)的精確位置，對提高手術(shù)安全性、改善術(shù)后患者生存質(zhì)量有很高的應(yīng)用價值。Barone等[9]回顧性分析28例腦電圖監(jiān)測輔助下行手術(shù)切除術(shù)的惡性腦腫瘤患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦部定位技術(shù)有助于安全、優(yōu)化地切除病灶，同時降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率，更好地保留患者的神經(jīng)功能，并實現(xiàn)更好的腫瘤功能平衡。

低級（Ⅰ～Ⅱ級）顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者可通過積極的治療生存超過10年，控制癲癇發(fā)作可改善患者預(yù)后。具有浸潤性生長特點的腫瘤細(xì)胞可導(dǎo)致病變周圍腦組織發(fā)生水腫及血供減少，使其結(jié)構(gòu)和水分子發(fā)生復(fù)雜的變化，影響其周圍神經(jīng)元正常的興奮性，最終引發(fā)癲癇。癲癇發(fā)作是低級神經(jīng)膠質(zhì)瘤的常見癥狀，若不受控制，會極大地提高患者的發(fā)病率，并對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。早期干預(yù)及全切除、大體全切除術(shù)的實施可以改善低級神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的癲癇發(fā)作情況，并且腫瘤負(fù)荷與癲癇發(fā)作狀態(tài)之間可能存在直接的關(guān)系[11]。術(shù)前致癇灶的準(zhǔn)確定位是治療的關(guān)鍵。絕大多數(shù)情況下，這些腫瘤最常見的發(fā)生位置是額葉、顳葉和頂葉內(nèi)。這些皮質(zhì)區(qū)域主要包括運動、語言系統(tǒng)等功能區(qū)域。這種情況通常需要在切除過程中采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，以保持與相鄰功能皮質(zhì)的安全距離[12]。

本研究中，手術(shù)治療有效控制了腦膠質(zhì)瘤合并癲癇的發(fā)作，總有效率達(dá)91.11%。Yao等[13]在對108例腦腫瘤相關(guān)癲癇患者進(jìn)行的手術(shù)治療中采用了ECoG監(jiān)測技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)切除后，患者的癲癇控制效果顯著，可能與術(shù)中腫瘤及鄰近異常放電起源區(qū)域的精準(zhǔn)定位有關(guān)。明文杰等[14]的研究結(jié)果顯示，術(shù)中行皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測能夠提高致癇灶定位的準(zhǔn)確性，有助于完整切除致癇灶，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，最大可能地改善患者預(yù)后。

綜上所述，術(shù)中行皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測能夠很好地定位致癇灶，有助于完整切除致癇灶，為腦功能的保護提供保障，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，最大可能地改善患者的預(yù)后。但本研究為回顧性研究，納入的樣本量來自單個醫(yī)療中心，且數(shù)量偏少，回憶偏倚勢必會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。