文/鄭功成

改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的治本之策是回歸原理、法律與基本常識(shí)，出臺(tái)相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，將用人單位與個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能，重構(gòu)和理順參保人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，在人人參與、人人盡責(zé)、人人共享的原則下，切實(shí)解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂。在改革步驟上，宜盡快制定取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的時(shí)間表，原有的個(gè)人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時(shí)間線后應(yīng)統(tǒng)一不再計(jì)入個(gè)人賬戶，第一步可以將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再記入個(gè)人賬戶，第二步則是將個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)逐步記入統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，最終讓全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金由全體參保人共享，這是深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革、矯正現(xiàn)存制度性缺陷并使法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向成熟、定型的關(guān)鍵所在。

從1994年國(guó)務(wù)院?jiǎn)?dòng)“兩江醫(yī)改”正式拉開(kāi)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革序幕開(kāi)始，經(jīng)過(guò)20多年的實(shí)踐探索，我國(guó)已建成籌資社會(huì)化且責(zé)任多方分擔(dān)的全民醫(yī)保制度，參保率多年穩(wěn)定在95%以上，人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂持續(xù)大幅度減輕，其獲得感、幸福感、安全感普遍增加。這些成就有目共睹。

然而，我們也應(yīng)該看到，當(dāng)前的醫(yī)保制度雖然已經(jīng)覆蓋全民，但并未最終成熟、定型，還有著諸多制度性缺陷。其中職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶就是現(xiàn)行制度的固有缺陷，其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障能力的損害及衍生出來(lái)的不良效應(yīng)是必須正視的重大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶已成為深化醫(yī)療保障制度改革的一項(xiàng)重要且緊迫的任務(wù)。

設(shè)置職工醫(yī)保個(gè)人賬戶有其特定的歷史背景，但隨著改革的深化和實(shí)踐的發(fā)展，個(gè)人賬戶缺乏共濟(jì)性等弊端也日益放大，改革個(gè)人賬戶勢(shì)在必行。

我對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的態(tài)度是明確的，一貫的。我一直認(rèn)為，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在學(xué)理上說(shuō)不通，在法律上無(wú)依據(jù)，在實(shí)踐中弊端重重。

就學(xué)理而言，疾病是每個(gè)人都難以避免的人生風(fēng)險(xiǎn)，但個(gè)體的疾病風(fēng)險(xiǎn)大小及發(fā)生時(shí)間又通常具有不確定性，以個(gè)體的力量來(lái)應(yīng)對(duì)不僅難以保證疾病風(fēng)險(xiǎn)得到化解，而且極不經(jīng)濟(jì)，只有通過(guò)匯集群體力量的確切制度安排才能化解，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正是應(yīng)對(duì)這種不確定的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)而建立的現(xiàn)代社會(huì)保障制度，它自創(chuàng)立之日起，就普遍遵循著風(fēng)險(xiǎn)管理的大數(shù)法則，建立在責(zé)任分擔(dān)、互助共濟(jì)的基石之上。離開(kāi)了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與互助共濟(jì)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必定發(fā)生異化。我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的財(cái)務(wù)機(jī)制，為當(dāng)今世界所僅見(jiàn)。其中，職工醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金是參保人共有資金，參保人之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)，每個(gè)參保人無(wú)論健康與否，均按照相同的繳費(fèi)比率繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生疾病時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，這部分基金是真正的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。而醫(yī)保個(gè)人賬戶基金雖然也稱為基金，但它屬于個(gè)人所有，不具有互助共濟(jì)性，因此個(gè)人賬戶不宜納入社會(huì)保險(xiǎn)，將個(gè)人賬戶內(nèi)置于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，學(xué)理上是說(shuō)不通的。

就實(shí)踐效果而言，統(tǒng)賬結(jié)合式的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)至少存在三個(gè)方面的不良效應(yīng)。首先，它違背了全世界普遍奉行的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)法則，極大地減損了法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌保障能力。按照現(xiàn)行規(guī)定，個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中有30%劃入個(gè)人賬戶。這樣一來(lái)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使得占整個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)近50%的基金完全喪失了互助共濟(jì)功能。其次，它造成了巨大的醫(yī)保資源浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保資源配置低效，并由此衍生出一系列的不良效應(yīng)，包括不必要或異化的基金消耗，如購(gòu)買非藥品行為屢見(jiàn)不鮮且屢禁不止，定點(diǎn)藥店藥價(jià)畸高的現(xiàn)象也普遍存在，其中亦會(huì)存在腐敗行為。再次，居高不下的個(gè)人賬戶積累基金事實(shí)上在大幅貶值，同時(shí)也增加了個(gè)人賬戶的管理成本，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直處在忙于監(jiān)管卻又管不好的尷尬之中。

就法律依據(jù)而言，建立統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保制度，依據(jù)的是改革之初出臺(tái)的政策性文件，即國(guó)務(wù)院1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）。隨著醫(yī)保個(gè)人賬戶在運(yùn)行中的弊端日益凸顯，學(xué)界和業(yè)界要求盡快改革醫(yī)保個(gè)人賬戶的呼聲越來(lái)越高。在這種背景下，2010年10月全國(guó)人大常委會(huì)制定的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》不再有職工醫(yī)保個(gè)人賬戶或統(tǒng)賬結(jié)合的表述，意味著這部國(guó)家法律摒棄了醫(yī)保制度的統(tǒng)賬結(jié)合模式。換言之，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響重大的現(xiàn)行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶并沒(méi)有存在的法律依據(jù)。盡管公共政策需要保持一定的延續(xù)性，但當(dāng)相關(guān)法律制定后，依法而行才是合理合法的選擇。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒行已經(jīng)近10年的條件下，這一嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能的個(gè)人賬戶卻仍然在延續(xù)著，這不僅是不當(dāng)?shù)闹贫劝才畔萑肓私┗车?，而且是醫(yī)療保險(xiǎn)公共利益蛻變?yōu)樗饺死娴慕Y(jié)果。

鑒于上述分析，我認(rèn)為改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的治本之策是回歸 原理、法律與基本常識(shí)，出臺(tái)相關(guān)政策，取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，將用人單位與個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，使所有參保人的繳費(fèi)全部用于所有參保人，完全恢復(fù)醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能，重構(gòu)和理順參保人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，在人人參與、人人盡責(zé)、人人共享的原則下，切實(shí)解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂。在改革步驟上，宜盡快制定取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的時(shí)間表，原有的個(gè)人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時(shí)間線后應(yīng)統(tǒng)一不再計(jì)入個(gè)人賬戶，第一步可以將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再記入個(gè)人賬戶，第二步則是將個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)逐步記入統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，最終讓全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金由全體參保人共享，這是深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革、矯正現(xiàn)存制度性缺陷并使法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向成熟、定型的關(guān)鍵所在。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)性缺陷仍未矯正，導(dǎo)致醫(yī)保制度統(tǒng)籌保障能力大幅削弱。雖然居民醫(yī)保個(gè)人賬戶被明令取消但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶仍然存在。2018年，全國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存1156億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存7284億元，后者相當(dāng)于前者的45%；2019年，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）14128億元，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8426億元，后者相當(dāng)于前者的近60%這還不包括醫(yī)保個(gè)人賬戶用于非疾病醫(yī)療支出等低效率的使用。在個(gè)人賬戶基金大量閑置的同時(shí)，部分人卻因統(tǒng)籌基金保障不足而因病陷入沉重負(fù)擔(dān)之中。

無(wú)論阻力多大，“十四五”期間均須堅(jiān)決推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。改革的目標(biāo)是不再設(shè)置醫(yī)保個(gè)人賬戶，法定醫(yī)療保險(xiǎn)的所有籌資全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，由所有參保人共享，用于支付所有患者的疾病醫(yī)療費(fèi)用，如果能夠做到這樣，則法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度就掃除了影響其走向基本成熟的最大障礙。

——摘自鄭功成《“十四五”時(shí)期中國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展思路與重點(diǎn)任務(wù)》（《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2020年5期）