王曉磊

（潁泉區(qū)醫(yī)療保障局 阜陽 236000）

2018年發(fā)布的我國首部《健康管理藍(lán)皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）》指出，我國慢性病發(fā)病人數(shù)在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負(fù)擔(dān)占50%。我國城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達(dá)85.3%和79.5%。在新時期，構(gòu)建醫(yī)保慢性病保障制度，創(chuàng)新慢性病治療方式和醫(yī)保支付方式尤為迫切。

安徽省阜陽市潁泉區(qū)醫(yī)保局自2019年3月成立后，開始探索實(shí)施日間病房下的慢性病門診單病種支付方式改革。通過一年多的實(shí)踐，初步實(shí)現(xiàn)了參保群眾得實(shí)惠、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)保基金使用更高效的共贏局面。

1 實(shí)施日間病房下的慢病門診支付方式改革背景

從當(dāng)?shù)剞r(nóng)民就醫(yī)情況看，阜陽市是農(nóng)民工輸出大市，平均每年向外輸送近280萬勞動力，約占總?cè)丝诘?/3，其中大多為青壯年。與此同時，空巢老人、留守兒童日益增多。很多老年慢性病患者面臨著既需要看病、又要照顧家庭和孩子的兩難困境。因信不過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，眾多老年慢性病患者不得不舍近求遠(yuǎn)，到城里看病，乃至逐漸形成新形勢下的“看病難”。因到城里看病的醫(yī)療費(fèi)用高，再加上路費(fèi)、食宿費(fèi)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而又形成“看病貴”，而且還難以照顧家庭和孩子。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年、2019年，潁泉區(qū)參保人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)之外的就診率高達(dá)84.43%、86.12%。

再從當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療力量看，潁泉區(qū)共有11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的共有425人，其中配備CT的有4家。在3家中心衛(wèi)生院中，有1家還是二級綜合衛(wèi)生院。這本可以滿足本區(qū)群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。但是，當(dāng)前城市縣級和三級醫(yī)院不斷擴(kuò)張、建設(shè)新區(qū)，過度追求規(guī)模化，并借城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體虹吸基層常見病、慢性病患者，再加上分級診療制度不完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的“第一道守門人”作用逐漸弱化。這是導(dǎo)致潁泉區(qū)80%以上的參保群眾2018、2019年到鄉(xiāng)鎮(zhèn)外就診的主要原因之一。

為滿足老年慢性病患者既要看病又需照顧家庭的“特殊需求”，潁泉區(qū)醫(yī)保局組建之初就推出日間病房下的慢性病門診單病種付費(fèi)舉措。病人在日間得到治療，晚上能回到家中，看病與照顧家庭雙兼顧，有效化解醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方在就醫(yī)上出現(xiàn)的“矛盾”。對患者來說，既方便就醫(yī)，還可省去到城里看病的路費(fèi)、食宿費(fèi)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有所減輕。

同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為求生存、求發(fā)展，迫切需要引導(dǎo)常見病、慢性病患者向基層下沉，向本鄉(xiāng)鎮(zhèn)回流，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)就診率。日間病房下的慢性病門診單病種付費(fèi)將這一愿望變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅承擔(dān)著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，同時還承擔(dān)著醫(yī)保政策的推廣與落實(shí)。醫(yī)保部門出臺相關(guān)促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的醫(yī)保支付政策，將增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門的粘合力，有利于醫(yī)保工作的開展和醫(yī)保政策的落實(shí)。

2 日間病房下的慢病門診單病種付費(fèi)做法和措施

慢性病患者因其治療周期長、門診統(tǒng)籌待遇較低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。而醫(yī)保政策對住院提供了相對較好的待遇保障，從而促使慢性病患者產(chǎn)生了“為報(bào)銷而去住院”的傾向，導(dǎo)致住院率攀升、醫(yī)?；鸬臒o效支出增大。2018年，潁泉區(qū)慢性病門診就診量高達(dá)165448人次，其中80%以上的慢病患者在縣級以上醫(yī)院就診，醫(yī)療總費(fèi)用7660萬元，醫(yī)?；鹬С?393萬元，人次同比增加2.33倍，醫(yī)保基金支出費(fèi)用增加1.62倍。改革后的2019年，全區(qū)慢性病門診就診130455人次，同比下降21.15%，醫(yī)?；鹬С?559萬元，同比下降15.46%。主要做法如下。

2.1 病種選擇

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，潁泉區(qū)慢性病患者（已辦理慢性病證）共有38958人，占總?cè)丝诘?.19%。其中，腦卒中恢復(fù)期（腦出血及腦梗死恢復(fù)期）辦證患者有8021人，占總慢性病患者人數(shù)（已辦理慢性病證）的20.59%。

由于腦卒中是一種常見的心腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，患者一旦發(fā)病，生活難以自理，給家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)和精神壓力和負(fù)擔(dān)。潁泉區(qū)醫(yī)保局從本地實(shí)際出發(fā)，經(jīng)充分論證，首先選擇腦卒中（腦出血及腦梗死恢復(fù)期）作為試點(diǎn)病種。

2.2 收治模式

為充分解決上文提到的新型“看病難、看病貴”問題，滿足慢病患者就醫(yī)短、平、快的“特殊需求”，區(qū)醫(yī)保部門創(chuàng)新思維方式和醫(yī)保支付機(jī)制，決定以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，探索實(shí)施日間病房下的慢性病門診單病種付費(fèi)方式。

2.3 管理模式

在探索實(shí)施慢性病門診按病種付費(fèi)管理上，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嚴(yán)格慢性病門診按病種付費(fèi)的保障對象、保障范圍、保障水平和管理流程。要求試點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須做到以下幾點(diǎn)。

一是收治的腦出血及腦梗死恢復(fù)期病人，須是經(jīng)區(qū)醫(yī)保部門進(jìn)行鑒定，并發(fā)放腦出血及腦梗死恢復(fù)期慢性病證的參保患者。

二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治后應(yīng)嚴(yán)格按臨床路徑提供診療服務(wù)。優(yōu)先選用集中采購中選藥品、目錄內(nèi)甲類藥品、國家基本藥品，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用醫(yī)療項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止小病大治。

三是對合理收治的腦出血及腦梗死恢復(fù)期病人發(fā)生的費(fèi)用，按定額標(biāo)準(zhǔn)1300元（可動態(tài)調(diào)整）由統(tǒng)籌基金按80%支付。治療方式以中醫(yī)適宜技術(shù)為主，每個患者治療療程原則上不得低于10天，醫(yī)?；鸲~的使用，原則上不得低于70%。

四是對收治的每個腦出血及腦梗死恢復(fù)期患者實(shí)行一人一檔案，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)慢病患者的健康管理，并做好每月該病種收治分析報(bào)告工作。

3 實(shí)施日間病房下的慢性病門診單病種付費(fèi)的初步效果

自2019年3月實(shí)行日間病房下的慢病門診支付方式改革以來，潁泉區(qū)共收治腦卒中病人256人次，平均醫(yī)療費(fèi)用1146.9元。其中，醫(yī)?；鸷嫌?jì)支付266240元，人均醫(yī)保支付1040元；個人支付50957.62元，人均199元。

在改革之前，或未實(shí)施改革的醫(yī)院，腦卒中患者2019年就診175人次，人均醫(yī)療費(fèi)用8481元（其中一級醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)1933元，二級醫(yī)院8935元，三級醫(yī)院18686元）。醫(yī)?；鸷嫌?jì)支付1023250元，人均醫(yī)保支付5847元；個人支付105389.86元，人均個人負(fù)擔(dān)602元。

通過對比，醫(yī)保基金可減少支出2071817元，人均醫(yī)保支付下降82.21%，個人支付可下降66.94%。實(shí)施日間病房下的慢病門診單病種付費(fèi)改革，對于減輕慢病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金不合理支出和提升基金績效具有明顯效果。

以潁泉區(qū)中市街道辦事處古泉新村農(nóng)民趙某某為例?，F(xiàn)年43歲的趙某某因患腦梗死、高血壓于2019年8月入院治療，出院后需進(jìn)行腦卒中恢復(fù)期偏癱康復(fù)訓(xùn)練。趙某某的妻子位某某在醫(yī)院看護(hù)丈夫期間，因腦血管瘤突發(fā)腦出血住院治療，出院后也需進(jìn)行后期康復(fù)訓(xùn)練。夫妻二人同時住院，個人花費(fèi)高達(dá)10萬多元，且兩人唯一的兒子上大學(xué)，家中既無力支付康復(fù)費(fèi)用，也無人提供照護(hù)服務(wù)。后來二人了解到，潁泉區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展日間病房下的腦卒中門診單病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練儀器齊全，且有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，特別是康復(fù)門診單病種政策能減輕個人負(fù)擔(dān)，還不用家人照顧，可解決這對夫妻既無穩(wěn)定收入來源、又無家人陪護(hù)的難題。

經(jīng)過3個療程的康復(fù)訓(xùn)練和2個療程的鞏固康復(fù)訓(xùn)練，開始時由兩人攙扶走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的趙某某，現(xiàn)已可以獨(dú)立行走。坐著輪椅進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的位某某，已完全恢復(fù)生產(chǎn)生活能力。她表示：“如果沒有醫(yī)保局推出的這個新辦法，我們根本做不起康復(fù)，整個家庭就完了。”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行日間病房式的門診康復(fù)訓(xùn)練，每人每天只需交20元，而在大醫(yī)院住院康復(fù)訓(xùn)練則需要高出3-5倍的支出。位某某滿懷深情地說：“我們夫妻能從生病的不幸中走出來，多虧醫(yī)保政策好?！彼蛩阕鰝€小生意，和鄰居一起奔向小康。

像趙某某、位某某這樣的典型例子還有許多?？梢哉f，凡是加入潁泉區(qū)醫(yī)保局實(shí)施的日間病房下的慢病門診單病種付費(fèi)的患者，個個都是受益者，人人都有獲得感。并且，醫(yī)?；鹬С雒黠@減少，患者個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕。

4 思考和展望

潁泉區(qū)醫(yī)保局按照“試點(diǎn)先行、循序漸進(jìn)，科學(xué)測算、動態(tài)調(diào)整”的原則，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)日間病房下的慢性病門診單病種付費(fèi)改革。這是立足區(qū)情、立足民眾需求、立足基層首診和分級診療制度建設(shè)而進(jìn)行的醫(yī)保支付機(jī)制改革的實(shí)踐探索。

鑒于腦卒中病種試點(diǎn)的成功，特別是參?；颊叩臐M意度和獲得感的增強(qiáng)，潁泉區(qū)醫(yī)保局將以腦卒中病種為突破口，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改要求，通過日間病房的改革，深度整合縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源，使得緊密型醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的進(jìn)一步提升，下一步陸續(xù)增加病種數(shù)量，從臨床路徑比較清晰的慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病、慢性心功能不全等慢性病病種中選取，進(jìn)一步擴(kuò)大改革范圍?？紤]到基層衛(wèi)生院在日間病房收治的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)科住院標(biāo)準(zhǔn)方面把握不準(zhǔn)，規(guī)定凡是路徑明確的慢性病病種，夜間不愿在院的病人，都執(zhí)行日間病房治療模式。同時年終對疾病下沉回流率、收治占比、同比增幅等指標(biāo)進(jìn)行考核，避免醫(yī)院在執(zhí)行中走偏、出現(xiàn)降低入院門檻的現(xiàn)象。

當(dāng)然，要讓參保人員自覺地做到基層首診，僅僅在內(nèi)科疾病上實(shí)施日間病房下的慢性病門診支付方式改革還不夠，如何協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科領(lǐng)域的配套改革，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，讓參保人員信得過“基層”，是醫(yī)保、醫(yī)療下一步需要協(xié)同努力研究的問題?！?/p>