華 穎

（中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100732）

醫(yī)療保障是關(guān)乎民生保障需求的重大制度安排，也是一個(gè)涉及關(guān)系復(fù)雜且明顯有別于其他保障制度的多層次保障體系。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系是在經(jīng)歷了20多年的改革探索后逐步形成的，其制度框架日益清晰且已基本覆蓋全民，但醫(yī)療保障制度的實(shí)際運(yùn)行仍然處于主要依靠中央與地方大量以“意見”“通知”“辦法”等形式出現(xiàn)的政策性文件為實(shí)踐依據(jù)的初級階段。作為一項(xiàng)重大的國家法定制度，醫(yī)療保障制度的法律依據(jù)應(yīng)是由國家層級立法機(jī)關(guān)、中央政府機(jī)關(guān)與主管部門制定的法律、法規(guī)與規(guī)章。然而，我國醫(yī)療保障的法律依據(jù)僅有《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社保法》）對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的10條籠統(tǒng)規(guī)制，其中不僅沒有涉及大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療，相關(guān)法律條文亦因過于強(qiáng)調(diào)原則性以致操作性不強(qiáng)，且在一些具體規(guī)定上也存在制度性缺陷。作為唯一覆蓋全民并獨(dú)立運(yùn)行的重要社會(huì)保障制度，我國醫(yī)療保障制度迄今卻仍處于政策治理局面，這不僅使得制度缺乏穩(wěn)定性與剛性保障，也導(dǎo)致地方各行其是，制度碎片化嚴(yán)重，社會(huì)成員健康權(quán)保障效果不佳，負(fù)面效應(yīng)正日益加劇?？梢哉f，全面加快我國醫(yī)療保障法制建設(shè)已經(jīng)成為十分緊迫且重要的事項(xiàng)。

1 各主體的責(zé)、權(quán)、利亟須在法律層面明確

我國的醫(yī)療保障制度事實(shí)上已成為一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保障體系，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)健康保險(xiǎn)等多個(gè)組成部分。一方面，作為關(guān)乎所有社會(huì)成員健康民生福祉的制度，醫(yī)療保障涉及的主體關(guān)系非常復(fù)雜，包括政府、參保人、用人單位、醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、市場主體和社會(huì)力量等多方利益關(guān)系。這些參與主體的責(zé)任邊界和權(quán)利義務(wù)關(guān)系均需要在法律上作出清晰規(guī)制。例如，政府、參保人和用人單位均負(fù)有直接的籌資責(zé)任，但各方的具體籌資責(zé)任即責(zé)任分擔(dān)機(jī)制需要有明確的法律依據(jù)，這樣才能確?；I資的穩(wěn)定性并提供清晰、理性、穩(wěn)定的預(yù)期，否則極易出現(xiàn)籌資責(zé)任分擔(dān)失衡的狀況。職工基本醫(yī)?；I資責(zé)任在用人單位與職工個(gè)人之間的失衡加劇，居民基本醫(yī)?；I資責(zé)任在政府與居民個(gè)人之間的失衡加劇，均是缺乏法律規(guī)制的結(jié)果。再如市場主體參與的層次及其職責(zé)也需要清晰的法律規(guī)制。目前由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的居民大病保險(xiǎn)的法律依據(jù)并不足，而真正符合保險(xiǎn)市場規(guī)律的商業(yè)健康保險(xiǎn)卻發(fā)展乏力，這也同樣是相關(guān)法律規(guī)制缺失的后果。另一方面，醫(yī)療保障運(yùn)行呈現(xiàn)多環(huán)節(jié)特點(diǎn)，包括了參保、繳費(fèi)、籌資、基金管理、待遇與支付、監(jiān)督檢查等諸多環(huán)節(jié)，特別是醫(yī)療保障待遇的給付環(huán)節(jié)，除涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人，還與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接相關(guān)；要想真正確保三醫(yī)有效協(xié)同，必須以相應(yīng)的法律規(guī)制為先決條件，如若各相關(guān)方不能各循其規(guī)、各盡其責(zé)，結(jié)果很可能是醫(yī)?；鹗Э亍⒅贫扔行源蟠蛘劭??？傊?，沒有健全完備的法律規(guī)范，就無法明確各方主體的責(zé)、權(quán)、利，同時(shí)也難以保障制度運(yùn)行各環(huán)節(jié)正常有序和牽涉各方高效協(xié)同。

醫(yī)療保障制度所涉關(guān)系的復(fù)雜性與運(yùn)行環(huán)節(jié)的多重性，決定了制定專門的“醫(yī)療保障法”及與之配套的法規(guī)體系具有必要性、緊迫性。只有通過醫(yī)保專門立法，才能厘清不同層次醫(yī)保制度的邊界，才能明確各相關(guān)主體的權(quán)利義務(wù)，才能穩(wěn)定維系醫(yī)療保障制度正常有序運(yùn)行，使憲法賦予公民的社會(huì)權(quán)利得以確認(rèn)并以公權(quán)力手段來保障制度實(shí)施。

2 法制化程度低嚴(yán)重制約制度發(fā)展

由于現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障法制化程度較低，制度運(yùn)行中暴露出來各種問題，不僅損害了制度應(yīng)有的穩(wěn)定性、權(quán)威性與公信力，亦危及醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。

2.1 政策落地偏差較大，各地自行其是

籌資責(zé)任分擔(dān)比例與醫(yī)保待遇是醫(yī)保制度的核心內(nèi)容，因?yàn)檫@關(guān)系到醫(yī)保參與主體的法定義務(wù)與權(quán)益，在各國的醫(yī)療制度中通常由醫(yī)療保障法律明確規(guī)制。然而，我國由于缺乏統(tǒng)一的立法規(guī)范，各地推出的醫(yī)療保障政策可謂五花八門，致使政策在實(shí)踐落地時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)偏差，既無法為全體人民提供穩(wěn)定的醫(yī)療保障預(yù)期，也帶來了籌資責(zé)任分擔(dān)機(jī)制日益失衡、待遇差距日益擴(kuò)大等問題。以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資為例，《社保法》僅僅規(guī)定用人單位與職工分擔(dān)，分擔(dān)比例卻缺乏規(guī)制，導(dǎo)致用人單位的醫(yī)?；I資責(zé)任日益加重，一些地區(qū)用人單位的繳費(fèi)率從最初的6%增長到了10%左右，職工個(gè)人繳費(fèi)率則維持在2%，且各地繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，政府補(bǔ)貼持續(xù)提高，個(gè)人繳費(fèi)額比例不斷降低。再以醫(yī)保待遇為例，在當(dāng)前推進(jìn)市級統(tǒng)籌的工作中，很多地區(qū)在提高統(tǒng)籌層次時(shí)面臨的最大問題就是如何重新確定醫(yī)保待遇；低待遇標(biāo)準(zhǔn)需要向高待遇標(biāo)準(zhǔn)看齊，但同時(shí)又面臨著基金來源與財(cái)政責(zé)任分擔(dān)的現(xiàn)實(shí)問題，如果未來統(tǒng)籌層級要進(jìn)一步提升到《社保法》中所明確的省級統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇差異問題將是巨大障礙。因此，在深化醫(yī)保制度改革時(shí)，必須明確籌資責(zé)任分擔(dān)機(jī)制與醫(yī)保待遇，以便給參與主體提供清晰、穩(wěn)定的預(yù)期，并在此基礎(chǔ)上不斷增進(jìn)制度公平。

2.2 行政管理部門和經(jīng)辦單位開展業(yè)務(wù)缺少法律支持

我國《社保法》中雖有專門的章節(jié)明確其管理體制與經(jīng)辦機(jī)制，但過去的醫(yī)保管理體制一直處于多部門分割狀態(tài)，經(jīng)辦機(jī)制也因缺乏具體的法律依據(jù)而在各地存在差異性。隨著國家醫(yī)療保障局的成立，醫(yī)療保障事務(wù)行政管理職能雖然從多部門分割走向集中統(tǒng)一，但國家層面對醫(yī)保行政部門的法律授權(quán)不足，直接影響其有關(guān)工作難以順利開展。此外，具體實(shí)施醫(yī)保制度的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置、職責(zé)及其運(yùn)行方式迄今仍然缺乏具體的法規(guī)作為實(shí)施依據(jù)，以致各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在定性不同、職責(zé)差異、上下難以對口、編制人員不足、信息系統(tǒng)各異等不利情況，有礙整個(gè)醫(yī)保制度的正常運(yùn)行。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有的地方原有的醫(yī)保經(jīng)辦就是相對獨(dú)立的，因此醫(yī)保管理體制改革后能夠及時(shí)整體劃轉(zhuǎn)，而有的地方原來設(shè)立的是混合經(jīng)辦養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)單位，再行分割時(shí)就面臨著諸多現(xiàn)實(shí)障礙，即使機(jī)構(gòu)分割了但信息系統(tǒng)仍需依靠人社部門主管的社保中心，導(dǎo)致管辦運(yùn)轉(zhuǎn)不夠順暢。

2.3 基金監(jiān)管領(lǐng)域亟須建立法治規(guī)范

醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為、不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬葐栴}普發(fā)頻發(fā)，如何有效糾察并給予懲處，在法律層面尚無清晰界定。盡管近年來在國家醫(yī)療保障局的強(qiáng)力推動(dòng)下，大規(guī)模的反醫(yī)保欺詐行動(dòng)取得了明顯效果，但法律制度規(guī)范的缺失仍然導(dǎo)致無法形成有效的法律威懾，難以建立長效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制。

2.4 多項(xiàng)制度性缺陷應(yīng)盡早依法治理

醫(yī)療保障政策在實(shí)踐中已經(jīng)形成了影響其長遠(yuǎn)發(fā)展的制度性缺陷，如群體分割與地區(qū)分割導(dǎo)致的制度碎片化、退休人員不繳費(fèi)政策寫入法律對醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)累積。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶雖然在《社保法》中沒有被明確提及，但因以往政策確定的統(tǒng)賬結(jié)合存在著嚴(yán)重的路徑依賴，一直嚴(yán)重?fù)p害著醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能。目前改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶遭到一些人的反對，亦是缺乏明確的法律法規(guī)依據(jù)所致，等等。以上這些問題均亟待依法治理。

3 加快法律制度建設(shè)是依法治國的客觀要求

建設(shè)法治國家、法治政府和法治社會(huì)是我國的既定目標(biāo)。在黨的十九大全面開啟加快國家現(xiàn)代化進(jìn)程新征程、黨的十九屆四中全會(huì)全面加快中國特色社會(huì)主義制度的成熟和定型，以及全面推進(jìn)依法治國方略的大背景下，醫(yī)療保障作為中國特色民生保障制度體系的重要組成部分和社會(huì)保障制度體系的主干項(xiàng)目，勢必要盡快進(jìn)入法治化軌道，而法治化的前提是有健全的法律制度，于后才是依法實(shí)施制度。

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革已經(jīng)持續(xù)20多年，迄今仍處于制度不統(tǒng)一、各地差異大、一些政策長期試而難定的局面，這不僅直接影響醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，也衍生出權(quán)責(zé)模糊、預(yù)期不穩(wěn)、個(gè)人責(zé)任意識(shí)相對淡薄等后患。有鑒于此，應(yīng)按照依法治國的總體要求和醫(yī)療保障制度法治化的建設(shè)目標(biāo)，盡快統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障領(lǐng)域的法制建設(shè)，通過立法確立中國特色醫(yī)療保障制度體系的目標(biāo)、原則與制度框架，根據(jù)不同層次醫(yī)療保障制度的功能定位和原則構(gòu)建完整的醫(yī)療保障法制體系，確保醫(yī)療保障制度實(shí)踐于法有據(jù)并運(yùn)行在法治的軌道上。

4 國際經(jīng)驗(yàn)表明立法是確立醫(yī)保制度的先決條件

在國際上，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障制度普遍有健全的法律制度作為依據(jù)與保障。

以現(xiàn)代社會(huì)保障制度起源國德國為例，其在1883年制定的首部社會(huì)保障法律即是醫(yī)療保險(xiǎn)法。在130多年的醫(yī)療保險(xiǎn)立法實(shí)踐中，德國雖然對醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律進(jìn)行過多次修訂，但始終保持了首次立法時(shí)所確立的權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、籌資責(zé)任勞資分擔(dān)、社會(huì)團(tuán)結(jié)、互助共濟(jì)、勞資自治管理等基本原則。該法作為德國《社會(huì)法典》的重要構(gòu)成部分（即第五冊），法律條款多達(dá)13章、328條，中文譯本超過20萬字，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各個(gè)方面都進(jìn)行了詳盡的規(guī)制；醫(yī)療救助則被納入《社會(huì)法典》的第十二冊（即《社會(huì)救助法》）進(jìn)行規(guī)制。通過法律賦權(quán)明責(zé)，為行政、司法、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體依法作為提供了制度依據(jù)，不僅確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行規(guī)范有序，還使得制度的創(chuàng)設(shè)與變革具有更能夠得到國民認(rèn)同的合法性，同時(shí)也保障了制度的公信力和執(zhí)行力。正是因?yàn)橥ㄟ^醫(yī)保立法對相關(guān)制度進(jìn)行了明確規(guī)制，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度才具有了相對穩(wěn)定性并實(shí)現(xiàn)了可持續(xù)發(fā)展。

日本的社會(huì)保障立法也是以1922年制定的健康保險(xiǎn)法為起始標(biāo)志的。該法奠定了日本醫(yī)療保險(xiǎn)乃至整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度的基石，對戰(zhàn)后日本社會(huì)保障制度和法律發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。迄今為止，雖然日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然是多種制度并存，但各種制度之間的差異伴隨統(tǒng)籌層次的提高和中央政府介入的加強(qiáng)而不斷縮小，制度之間也通過調(diào)劑機(jī)制確保了待遇公平。因?yàn)橹黧w各方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系和國民的醫(yī)療保障權(quán)益都是非常清晰的，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐亦很少引發(fā)社會(huì)矛盾。

韓國在1963年制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和1997年制定《國民醫(yī)療保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，在1999年制定了新的《國民健康保險(xiǎn)法》并對其進(jìn)行了多次修訂。該法目前共有9章119條，中文譯本超過4萬字，詳細(xì)規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面。不僅如此，韓國還制定了專門的醫(yī)療救助法等相關(guān)法律法規(guī)?？梢哉f，韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體運(yùn)行穩(wěn)健，基金收支平衡，國民醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益能夠得到有效保障。

英國于1946年制定的《國民健康服務(wù)法》在1948年正式實(shí)施，并由此創(chuàng)建起來了全民免費(fèi)的國民健康服務(wù)體系。這一體系被認(rèn)為是對英國公民最重要的一項(xiàng)社會(huì)保障權(quán)益。盡管也有批評認(rèn)為英國的國民健康服務(wù)體系效率不高，但這一制度在服務(wù)公平性、治療有效性、財(cái)務(wù)可負(fù)擔(dān)性等方面的表現(xiàn)十分突出，且國民普遍對這一制度持肯定態(tài)度和認(rèn)同感。

美國于1965年制定的《社會(huì)保障法修正案》中最重要的內(nèi)容就是引入了針對65歲以上老年人的Medicare和針對低收入者的Medicaid這兩項(xiàng)公共醫(yī)療保障計(jì)劃。正是因?yàn)橛羞@樣具體的法律規(guī)制，美國雖然至今還有數(shù)千萬人缺乏法定的醫(yī)療保障，但弱勢群體依然有著相對健全的醫(yī)療保障。

其他許多先行國家的醫(yī)療保障相關(guān)立法即使不是各項(xiàng)社會(huì)保障制度中最先出臺(tái)的，亦都是早期立法之一。這既與疾病風(fēng)險(xiǎn)的普遍性密切相關(guān)，也證明了醫(yī)保制度自誕生之日起就對法律制度有著較高要求。

綜上可見，立法先行、以法定制、依法賦權(quán)明責(zé)和依法實(shí)施是全球醫(yī)療保障制度建立、發(fā)展和完善的普遍規(guī)律，也是中國可資借鑒的重要經(jīng)驗(yàn)。

5 結(jié)語

我國醫(yī)療保障改革經(jīng)歷了破舊立新的長期探索過程，采取的是試點(diǎn)先行、單項(xiàng)突破、自下而上、總結(jié)推廣的創(chuàng)制和改革策略，因而客觀上只能依靠政策性文件推動(dòng)制度改革，并在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)散經(jīng)驗(yàn)。盡管這種策略在早期確實(shí)激發(fā)了改革創(chuàng)新的積極性，但實(shí)踐證明，單純依據(jù)政策性文件來治理醫(yī)療保障制度是無法使其成熟定型的。政策性文件往往具有探索性和易變性，基于行政部門視角與地方視角的政策選擇因?yàn)榫哂幸欢ǖ木窒扌?，很容易出現(xiàn)違背制度客觀規(guī)律的情況。在中共中央、國務(wù)院已經(jīng)出臺(tái)全面深化醫(yī)療保障制度改革頂層設(shè)計(jì)的條件下，我國的醫(yī)療保障制度也將從長期試驗(yàn)性的漸進(jìn)改革狀態(tài)進(jìn)入到定型發(fā)展的關(guān)鍵期。

成熟定型的醫(yī)療保障制度只有通過立法才能得以確立。加強(qiáng)醫(yī)療保障立法研究，加快醫(yī)療保障法律制度的建設(shè)步伐，以法治的理念來實(shí)施醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)作為全面深化醫(yī)療保障改革的極為重要且緊迫的現(xiàn)實(shí)議題。

為確保我國醫(yī)療保障制度全面步入法治化軌道，最終達(dá)至良法善治的現(xiàn)代化目標(biāo)，至少需要做好如下三個(gè)方面的工作。

首先，要構(gòu)建完備的醫(yī)療保障法律制度，實(shí)現(xiàn)以法定制、有法可依。即使短期內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)先行國家普遍采取的以法定制，也應(yīng)當(dāng)盡快制定“醫(yī)療保障基本法”，明確這一制度的宗旨、目標(biāo)、原則、框架、參與主體各方的權(quán)利義務(wù)及基本的運(yùn)行機(jī)制等，再輔以更具操作性的法規(guī)與規(guī)章，盡可能減少以政策性文件為實(shí)踐依據(jù)的情況，特別是省級以下不宜再具備制定醫(yī)保領(lǐng)域政策性文件的權(quán)力，以確保醫(yī)療保障法治化有權(quán)威、規(guī)范的法律制度為依據(jù)，并按照省級統(tǒng)籌的要求將定制權(quán)收至省級與中央層級。

其次，建立健全的執(zhí)法機(jī)制。法律的價(jià)值在于能夠有效實(shí)施。醫(yī)療保障法律制度的貫徹落實(shí)需要有健全的執(zhí)法機(jī)制。目前醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保的普發(fā)頻發(fā)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并未實(shí)現(xiàn)依法“應(yīng)保盡?！?、一些用人單位存在的不依法繳費(fèi)等問題，均與執(zhí)法機(jī)制的不健全有關(guān)，包括醫(yī)療保障系統(tǒng)監(jiān)管機(jī)制不健全、司法機(jī)關(guān)對醫(yī)療保障領(lǐng)域違法現(xiàn)象干預(yù)不到位等。因此，我國需要盡快健全醫(yī)療保障的執(zhí)法機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有法必依、違法必究。

第三，樹立各方醫(yī)保法治意識(shí)，包括用人單位與個(gè)人依法依規(guī)參保繳費(fèi)，醫(yī)保行政部門依法行政，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)經(jīng)辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)提供診療服務(wù)，醫(yī)藥企業(yè)依法依規(guī)公平競爭等。唯有相關(guān)各方恪守法制規(guī)范，醫(yī)療保障事業(yè)才能步入法治化軌道。