楊 瑾

（山西省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心 太原 030021）

1 背景

2020年2 月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG付費）。2019年5月21日，國家醫(yī)療保障局等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），公布30個試點城市名單，并提出“2021年啟動實際付費”的任務(wù)安排。在此背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為DRG付費改革的具體操作和實施部門，如何緊密結(jié)合醫(yī)療保障行政部門的工作部署，找準(zhǔn)定位、挖掘潛力、發(fā)揮效能，讓DRG付費工作快速推進(jìn)，讓改革取得實效，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方共贏局面形成，成為新形勢下醫(yī)保經(jīng)辦人的新課題。

山西省省本級DRG付費改革于2020年1月正式啟動，按照國家醫(yī)保局DRG付費技術(shù)規(guī)范和分組方案，結(jié)合本地實際，建立了一套較為完整的從病案傳輸、數(shù)據(jù)分組，到審核監(jiān)管、運行分析、結(jié)算清算的管理體系。首批試點的4所省級三甲綜合醫(yī)院已于5月開始實施模擬運行，第二批試點醫(yī)院也于11月開始進(jìn)入試運行，計劃于2021年1月開始實際付費?？傮w來說，山西省本級DRG付費改革相對其他兄弟省市起步較晚，但在山西省醫(yī)療保障局強有力的支持下，經(jīng)辦機構(gòu)通過自我加壓、創(chuàng)新舉措，充分挖掘內(nèi)部潛力，發(fā)揮專長優(yōu)勢，在較短時間內(nèi)將工作基本落實到位，并取得了一定成效。

2 主要做法

2.1 夯實工作基礎(chǔ)

2.1.1 組建工作團(tuán)隊。山西省本級DRG付費工作團(tuán)隊由三個工作組構(gòu)成：第一組由省醫(yī)保中心內(nèi)部醫(yī)學(xué)、信息、統(tǒng)計等專業(yè)人員組成核心工作組，擔(dān)負(fù)方案設(shè)計、運行管理、數(shù)據(jù)分析、督導(dǎo)協(xié)調(diào)等工作；第二組由國家級DRG工作專家、相關(guān)高校、科研院所、醫(yī)療機構(gòu)臨床專家組成專家指導(dǎo)組，擔(dān)負(fù)培訓(xùn)指導(dǎo)、討論協(xié)商等工作；第三組由醫(yī)院醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)、信息等部門負(fù)責(zé)人組成項目建設(shè)組，承擔(dān)醫(yī)院端有關(guān)工作落實任務(wù)。同時，采用第三方專業(yè)機構(gòu)輔助模式，提升精細(xì)化管理水平。在改革過程中，經(jīng)辦機構(gòu)始終要承擔(dān)起“神經(jīng)中樞”的角色，通過細(xì)化任務(wù)分配、倒排工期，掌握工作節(jié)奏，確保改革推進(jìn)速度。

2.1.2 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。DRG付費相對于按病種付費、日間手術(shù)等醫(yī)保支付方式來說，屬于新業(yè)務(wù)，其所需要的專業(yè)知識涉及病案填寫、信息傳輸、醫(yī)院管理等多個層次、多個方面，在短期內(nèi)要求經(jīng)辦機構(gòu)工作人員掌握全部專業(yè)知識不現(xiàn)實。因此，山西醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合實際對相關(guān)業(yè)務(wù)知識組織分類別、分階段、分層次、有針對性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，從而使業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員迅速掌握國家規(guī)范各項要求、病案填報各項規(guī)則、信息系統(tǒng)建設(shè)各項內(nèi)容等。

2.1.3 設(shè)計管理經(jīng)辦流程。優(yōu)化病案上傳、總額預(yù)算、結(jié)算付費、智能審核、考核監(jiān)管等環(huán)節(jié)，設(shè)計較為簡便快捷的業(yè)務(wù)管理流程。在簡化內(nèi)部流程上，以符合內(nèi)控制度要求為前提，減少經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部處（科）室之間的政策傳遞銜接和數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，提升管理效率，加快經(jīng)辦速度。在優(yōu)化外部流程上，通過信息化手段將醫(yī)院端病案數(shù)據(jù)傳輸工作由醫(yī)?？聘臑椴“甘抑苯由蟼?，減少病案流轉(zhuǎn)的中間環(huán)節(jié)，既便于經(jīng)辦機構(gòu)獲取高質(zhì)量數(shù)據(jù)，又便于DRG數(shù)據(jù)質(zhì)控的責(zé)任落實；通過建立聯(lián)席議事機制，經(jīng)辦機構(gòu)加強與醫(yī)院病案、醫(yī)務(wù)、信息、醫(yī)保等相關(guān)部門的合作，以“點對點”的方式直接與醫(yī)院各部門對接，加快問題解決速度。

2.2 合理選擇試點

選擇試點醫(yī)院時要綜合考慮改革預(yù)期目標(biāo)和各醫(yī)院實際情況，與醫(yī)療保障整體工作規(guī)劃緊密結(jié)合，以DRG付費改革為突破點打開局面。

2.2.1 第一批試點以高等級綜合性醫(yī)院為突破。選擇4所代表山西省最高醫(yī)療水平的省級三級甲等綜合性醫(yī)院，通過DRG付費模擬運行對這幾所醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況、成本管理情況、績效評價等進(jìn)行全方位的掌握。對各醫(yī)院病案質(zhì)量、次均費用、CMI值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、盈虧指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行定期排名和通報，讓各醫(yī)院之間形成明顯對比，促進(jìn)試點醫(yī)院積極調(diào)整、加強管理，形成良性競爭，提升醫(yī)療機構(gòu)開展付費改革的積極性。

2.2.2 第二批試點分為兩個部分，一部分選擇具有代表性的二級綜合性醫(yī)療機構(gòu)，另一部分選擇具有?？铺厣氖〖壢讓？漆t(yī)院。在二級醫(yī)院的選擇上，緊密結(jié)合山西醫(yī)改工作思路，將醫(yī)療聯(lián)合體、縣級醫(yī)療集團(tuán)納入改革范圍，按照醫(yī)院不同級別設(shè)置病組權(quán)重和費率，引導(dǎo)上級醫(yī)院將常見病、多發(fā)病自覺下放到“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部的下級醫(yī)院（或醫(yī)療集團(tuán)）；下級醫(yī)院將高難度、高技術(shù)類疾病轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，從而實現(xiàn)由醫(yī)保支付改革“驅(qū)動”的雙向轉(zhuǎn)診，既能避免通過設(shè)定病種或簡單調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)診支付比例造成新的待遇不平衡問題，又能合理調(diào)節(jié)醫(yī)?；鹆飨?，促進(jìn)分級診療格局的有序形成。在專科醫(yī)院的選擇上，側(cè)重心腦血管等三、四級手術(shù)開展較多的?？漆t(yī)療機構(gòu)，與首批試點醫(yī)院在同一框架中運行，進(jìn)一步引入競爭機制，促使醫(yī)院自我革新，主動加快醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

2.3 強化運行分析

2.3.1 建立運行分析機制。按月度、季度、半年度、年度建立運行分析制度，利用信息系統(tǒng)平臺每月對試點醫(yī)院的病案質(zhì)量、入組情況、結(jié)算情況進(jìn)行反饋，展示各醫(yī)院每月基本運行和結(jié)算情況；每季度除對各醫(yī)院進(jìn)行基本運行反饋外，還要對醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行分析和量化比較，包括次均費用增幅、CMI值、時間消耗指數(shù)、30天再住院率等多項指標(biāo)；每半年召開一次大型的運行分析會，組織試點醫(yī)院醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、病案、信息、績效等相關(guān)部門研討6個月內(nèi)付費中存在的問題；每年度對當(dāng)年DRG付費的核心部分進(jìn)行一次完善，對分組、權(quán)重以及實施方案進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)節(jié)。

2.3.2 建立本地化大數(shù)據(jù)分析模型。一是擴大數(shù)據(jù)采集范圍，病案數(shù)據(jù)樣本采集以區(qū)域性全口徑數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立覆蓋所有定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（費用明細(xì)）提取不區(qū)分本地就醫(yī)、異地就醫(yī)以及其余支付方式，統(tǒng)一納入DRG付費改革大數(shù)據(jù)庫。二是以國家醫(yī)保局DRG付費技術(shù)規(guī)范和先進(jìn)省市經(jīng)驗為藍(lán)本，結(jié)合山西省本地醫(yī)院運行實際，建立本地化的指標(biāo)體系。在建立反映醫(yī)療服務(wù)能力（病組數(shù)、CMI、RW）、醫(yī)療服務(wù)效率（時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)安全（風(fēng)險組死亡率）三個維度六個指標(biāo)的基礎(chǔ)上，將次均費用、帶量采購藥品耗材使用率、病種結(jié)構(gòu)、手術(shù)率、雙向轉(zhuǎn)診率等納入指標(biāo)分析體系。三是采取遞進(jìn)式分析，首先對試點醫(yī)院橫向?qū)Ρ确治?，在盈虧指?shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)構(gòu)等醫(yī)保部門主要關(guān)注的方面進(jìn)行醫(yī)院之間整體性比較，進(jìn)而細(xì)化對單個醫(yī)院的DRG分析，掌握各臨床科室在運行中的基本情況，挖掘費用變化的深層次原因，找到應(yīng)對措施，最終通過醫(yī)保部門的動態(tài)調(diào)控，確保醫(yī)保基金運行始終安全可控。

2.4 加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)

2.4.1 及時向醫(yī)院反饋問題。以山西省本級半年運行分析為例，試點醫(yī)院存在有三大問題：一是不能在規(guī)定時限內(nèi)及時上傳病案，仍有小部分質(zhì)控不通過和分組不準(zhǔn)的病案數(shù)據(jù)，病案質(zhì)量和傳輸及時性還需加強。二是次均費用較去年同期增長幅度較大，費用控制效果不平衡；三甲綜合醫(yī)院對疑難雜癥等高難度、高技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)沒有得到完全體現(xiàn)，高權(quán)重病組覆蓋不夠多；成本控制不理想、床位周轉(zhuǎn)慢等情況仍然存在，醫(yī)療服務(wù)效能還需提升。三是進(jìn)口高值醫(yī)用材料、價格昂貴藥品的使用占比過高，費用極高病組突破合理控制比例，醫(yī)療費用構(gòu)成存在不合理現(xiàn)象。

2.4.2 對醫(yī)院提出指導(dǎo)意見。一是加強病案管理，從完整性、規(guī)范性、合理性上規(guī)范病案填寫，防止病組分配錯位；合理配備編碼員數(shù)量，加快病案回收和成型速度；完善HIS系統(tǒng)病案傳輸接口，提高病案質(zhì)控通過率。二是提高服務(wù)績效，提高復(fù)雜性、疑難性疾病的收治率，同時將常見病、多發(fā)病等低收益疾病下放到下一級醫(yī)療機構(gòu)，促進(jìn)分級診療有序形成；對費用極低病組進(jìn)行分析，既要避免低指征住院、體檢式住院，也要確?；颊咧委熧|(zhì)量不打折扣。三是優(yōu)化成本管理，結(jié)合病情合理使用高值醫(yī)用耗材和高值藥品，嚴(yán)格控制費用極高病組增長；調(diào)節(jié)藥品、耗材、檢查檢驗以及醫(yī)事服務(wù)占比，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入構(gòu)成；強化成本核算，提升醫(yī)院內(nèi)部各部門運行效率。這些建議與實際問題緊密結(jié)合，為醫(yī)療機構(gòu)改進(jìn)工作提供了有效參考。

2.5 加快信息化建設(shè)

信息化建設(shè)是推進(jìn)DRG付費改革的基礎(chǔ)。無論是從前期歷史病案數(shù)據(jù)提取、清洗、分組、權(quán)重費率測算，還是DRG結(jié)算付費、智能監(jiān)管等工作，都離不開信息系統(tǒng)的支撐。從醫(yī)院的角度看，電子病案首頁生成、科室之間數(shù)據(jù)傳遞、醫(yī)保結(jié)算清單關(guān)聯(lián)等都需要信息化作基礎(chǔ)。而這些工作基本都涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及第三方平臺等多個信息系統(tǒng)之間的聯(lián)動，要達(dá)到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸和及時共享就需要進(jìn)行一定的程序開發(fā)和接口改造，需要多個系統(tǒng)開發(fā)商之間密切協(xié)同、緊密配合。但現(xiàn)實中，新功能的開發(fā)相對費時耗力，信息系統(tǒng)對接的過程也往往復(fù)雜和難以協(xié)調(diào)，很有可能拖慢工作節(jié)奏。這時就需要經(jīng)辦機構(gòu)充分發(fā)揮自身能力，加大協(xié)調(diào)力度，組織系統(tǒng)建設(shè)各方共同發(fā)力、加快實施進(jìn)度。首先要統(tǒng)一各方信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，其中最關(guān)鍵的一點是落實國家醫(yī)保局統(tǒng)一編碼規(guī)范。目前，山西省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)全部執(zhí)行國家醫(yī)保版藥品代碼和疾病診斷代碼，診療項目、醫(yī)用耗材等醫(yī)保目錄編碼也做到了全省統(tǒng)一，并要求定點醫(yī)療機構(gòu)全部準(zhǔn)確對應(yīng)。其次要建立協(xié)同機制，例如可采用對接期間各方至少派駐一名工程師在經(jīng)辦機構(gòu)集中辦公的模式，加強配合、縮短工期。

3 實踐效果

3.1 醫(yī)?；饘崿F(xiàn)結(jié)余

2020年1—7 月，山西省本級第一批試點4所醫(yī)院出院結(jié)算7236例，病案上傳共計7232份，通過質(zhì)控7217例，最終入組7022例，覆蓋病組563組，總權(quán)重為8198.27，正常入組病例平均占比85%，醫(yī)療總費用為13921.79萬元，按DRG付費結(jié)算總金額為8971.64萬元。與之前按項目付費結(jié)算總金額（9242.28萬元）相比，醫(yī)保統(tǒng)籌基金總體節(jié)省270.64萬元，1所醫(yī)院處于盈余狀態(tài)，1所醫(yī)院基本持平，其他2所醫(yī)院處于虧損狀態(tài)。

3.2 醫(yī)療服務(wù)能力提升

實行DRG付費改革后，各試點醫(yī)院普遍加強了績效管理和成本核算，并結(jié)合經(jīng)辦機構(gòu)的付費反饋信息，對醫(yī)院內(nèi)部臨床科室開展了深層次的DRG分析和方案調(diào)整。改革實施之初，有的醫(yī)院CMI值較高，但是次均費用也高；有的醫(yī)院病組覆蓋廣，但是時間消耗指數(shù)大，床位周轉(zhuǎn)不理想。這些問題在運行中通過醫(yī)院和醫(yī)保雙方的不斷溝通和加強管理，均得到了明顯改善。例如，有的醫(yī)院CMI值從之前的1.24提升到1.37，同時次均費用由22696.65元下降到21788.76元；有的醫(yī)院病組覆蓋范圍從361組增長到416組，同時時間消耗指數(shù)由1.085下降到1.055；4所醫(yī)院整體低風(fēng)險組死亡率從0.23%下降至0%；1—10月，4所醫(yī)院省直患者出院總病例數(shù)為12073例，按DRG付費病例數(shù)為11731例，占比達(dá)到97.2%。由此可見，試點醫(yī)院通過DRG付費改革意識到加強內(nèi)部管理的重要性和緊迫性，進(jìn)一步提升了績效管理的主動性和積極性，在病案管理、信息傳輸、醫(yī)療能力和服務(wù)效率等方面都進(jìn)行了不同程度的加強，精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提高。

3.3 費用增長得到控制

實行改革之初，試點醫(yī)院平均次均費用20298元，與去年同期平均次均費用18312元相比，增長1986元，增幅10.85%。在模擬運行啟動后，各醫(yī)院控費意識明顯增強，尤其是在經(jīng)辦機構(gòu)組織召開半年度運行分析會并向各醫(yī)院通報DRG付費運行情況后，各醫(yī)院次均費用增幅均有所回落。從費用消耗指數(shù)看，4所醫(yī)院普遍降低了0.1。截至10月，4所醫(yī)院平均次均費用19327元，較之前下降了971元，下降幅度達(dá)到4.8%。個別醫(yī)院呈現(xiàn)出按月遞減的趨勢，已基本接近去年平均水平。

3.4 成本結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化

費用極高病組占比過高是上半年影響山西省本級試點醫(yī)院DRG付費盈虧的重要因素之一。費用極高病組中，大量使用進(jìn)口高值醫(yī)用材料、價格昂貴藥品以及過度檢查（治療）是導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇升高和成本增大的主要原因。隨著DRG付費改革的深入推進(jìn)，山西省本級有針對性地對醫(yī)院加強了監(jiān)測和指導(dǎo)，及時向醫(yī)院反饋費用構(gòu)成不合理病組數(shù)據(jù)，各醫(yī)院也開始有意識地推進(jìn)病種成本核算、項目成本核算，并加強了對成本的分析、決策、控制。通過經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院的有效聯(lián)動，下半年4所醫(yī)院在費用極高病組占比控制上取得了一定效果，增長勢頭有效遏制，整體占比下降到5.71%接近合理范圍。進(jìn)口高值耗材、昂貴藥品的使用比例有一定程度下降，其中高值耗材費用占比下降了0.4%,高價藥品費用占比下降了1.6%，國家集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材使用頻率明顯增多。

4 下一步思路

4.1 穩(wěn)步擴大試點醫(yī)院范圍

下一步，要將符合條件的二級甲等以上省級定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入DRG付費運行，并探索開展點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算。目前，山西省本級開展DRG付費改革的試點醫(yī)院已有12所，根據(jù)山西省深化醫(yī)療保障制度改革實施意見中提出，到2022年底前試點市二甲以上醫(yī)院實現(xiàn)DRG付費改革的工作目標(biāo)，結(jié)合之前兩批試點的運行情況，逐步將省直其余三級專科醫(yī)院、二甲醫(yī)院、縣級醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院等具備開展條件的醫(yī)院分批納入DRG付費改革范圍，并探索將中西醫(yī)結(jié)合類醫(yī)院納入試點范圍，進(jìn)一步推廣改革成效。

4.2 將異地就醫(yī)人群納入改革

據(jù)統(tǒng)計，山西省級定點醫(yī)院每月出院人次中，除省直、太原市參?；颊咭酝獾漠惖鼐歪t(yī)人群占近40%，如果將這部分患者納入DRG付費改革，一方面基于大數(shù)據(jù)的分析將更有利于完善DRG改革政策，加強經(jīng)辦機構(gòu)宏觀調(diào)整能力、促進(jìn)精細(xì)化管理，同時增加數(shù)據(jù)樣本也可以讓參數(shù)測算和指標(biāo)設(shè)定更加科學(xué)、準(zhǔn)確、合理；另一方面對醫(yī)院而言，按DRG付費的病例數(shù)增加，將會進(jìn)一步提升醫(yī)院完善醫(yī)療服務(wù)的積極性和主動性，同時由于醫(yī)保支付辦法相對統(tǒng)一，還能夠促使醫(yī)療服務(wù)更加公平可及，從側(cè)面也有助于省級統(tǒng)籌工作的向前推進(jìn)。

4.3 進(jìn)一步推動分級診療

結(jié)合目前山西省本級醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院、縣級醫(yī)療集團(tuán)DRG付費改革的初步經(jīng)驗，進(jìn)一步調(diào)節(jié)不同層級、不同類型醫(yī)療機構(gòu)病組權(quán)重和的費率等技術(shù)指標(biāo)，合理設(shè)置目標(biāo)控制病組，加強對雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)考核，運用DRG付費工具實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的精細(xì)化管理。同時嘗試探索分類醫(yī)護(hù)，住院、康復(fù)分類付費等新方法，努力通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式有序形成。