趙占衛(wèi)

（北京水利醫(yī)院，北京 100000）

0 引言

在軟組織缺損患者中，單純前足軟組織缺損是一種較常見的情形，考慮到缺損后患者多存在骨或肌腱外漏等問題，需要及時進行皮瓣修復治療。但修復過程中，游離皮瓣修復手術(shù)的成活率低以及修復時間長等弊端，于不同程度影響了軟組織缺損患者的就診體驗。鑒于現(xiàn)代醫(yī)療理念對診治服務(wù)提出的新要求，相關(guān)領(lǐng)域開展了修復手術(shù)術(shù)式的改良以及皮瓣解剖學的深入研究，低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應運而生。本文就該修復手術(shù)的實際療效展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究選取2017 年1 月至2018 年12 月期間我院接收的15 例前足軟組織缺損患者，其中男11 例，女4 例，年齡為18-42 歲，平均（31.5±4.7）歲。患足：左足9 例，右足6 例。致傷原因：穿刺傷4 例，交通事故傷7 例，重物砸傷4 例。缺損范圍：8 cm×8 cm-15 cm×13 cm。15例患者中，一期急診修復3 例，均為受傷后6h 內(nèi)入院，創(chuàng)面存在輕度污染現(xiàn)象，伴有肌腱、骨外漏；二期修復12 例，受傷12 d 左右入院，手術(shù)前進行常規(guī)清創(chuàng)、骨折斷端內(nèi)固定，待創(chuàng)面無壞死、感染等問題后，準備進行手術(shù)。

1.2 研究方法。皮瓣設(shè)計：選取跟腱、外踝中點與腘窩連線作為皮瓣的中軸線，外踝上方適當部位（一般為3 cm 左右）為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，合理確定皮瓣選取區(qū)域的上界、內(nèi)側(cè)界與外側(cè)界，并根據(jù)患者的創(chuàng)面缺損情況決定皮瓣大?。ㄒ话銉蓚?cè)緣的寬度宜為創(chuàng)面寬度+1 cm）。修復手術(shù)：持續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位。常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，切除壞死組織與受污染組織。以皮瓣設(shè)計為指導，切開皮瓣上緣，于淺筋膜深層尋找腓腸神經(jīng)、小隱靜脈。切開外側(cè)界、內(nèi)側(cè)界皮膚，切斷皮瓣近端腓腸神經(jīng)、小隱靜脈。于肌膜表面向遠端掀起皮瓣，行至旋轉(zhuǎn)點，于旋轉(zhuǎn)點處對小隱靜脈進行結(jié)扎。制備皮下隧道并移位皮瓣，檢查皮瓣血循環(huán)狀況，確定其達到修復的標準后行縫合修復。

1.3 統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 進行處理與分析。當P＜0.05 時，即說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

15 例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間6-10 個月。術(shù)后，2 例出現(xiàn)局部張力性水皰（經(jīng)換藥修復后，愈合狀況良好），1 例發(fā)生皮瓣腫脹（經(jīng)適當抬高患肢以及拆除遠端縫合線等處理后，愈合良好），其余12 例患者的皮瓣均順利成活，創(chuàng)面一期愈合。15 例患者的供區(qū)植皮均順利存活，切口一期愈合。隨訪結(jié)果顯示，15 例患者的皮瓣感覺均得到不同程度的恢復，其質(zhì)地柔軟，雖然外形稍有臃腫現(xiàn)象，但不對行走、穿鞋等日常行為構(gòu)成影響。

3 討論

3.1 前足軟組織修復概述。足部是人體的重要器官，承擔著負重、行走以及減震平衡等重要任務(wù)，但其血循環(huán)不佳，一旦出現(xiàn)傷口或者缺損問題，其愈合時間相對較長，修復難度也明顯較大。作為臨床常見的外科醫(yī)療難題，如何對缺損的軟組織進行及時、有效的修復或者重建，保障前足軟組織缺損患者的足部生理功能順利恢復，為近年來外科醫(yī)療研究的重點。從足部生理功能的恢復來看，要保證修復治療的效果，就需要遵循以下原則：①根據(jù)缺損情況（含缺損面積、缺損嚴重程度）以及患者的修復要求確定修復方案；②先近后遠，先簡后繁，以次要組織進行修復，并關(guān)注供區(qū)的功能與美觀性；③修復前足負重區(qū)域應當具備血供豐富、皮瓣薄、感覺神經(jīng)支配、耐磨等特征；④修復不能對足夠特殊結(jié)構(gòu)構(gòu)成負面影響或者破壞；⑤關(guān)注皮瓣供血障礙、感染等術(shù)后并發(fā)癥。在醫(yī)療實踐中，前足外傷引起的組織缺損一般并非是單純的皮膚缺損，而常伴有肌腱、骨骼或者關(guān)節(jié)缺損，針對此類患者，臨床較常差用的一種方法便是借助復合組織瓣移植進行修復。而解剖學與顯微外科的快速發(fā)展，也為修復技術(shù)的改良提供了良好的條件，自體皮瓣移植技術(shù)的出現(xiàn)，對前足軟組織缺損等患者的治療而言，無疑具有里程碑式的意義。

3.2 前足軟組織修復方式。在局部皮瓣移植方式下，應用血管蒂皮瓣進行修復，能夠起到較好的治療效果，甚至有觀點認為，此種修復技術(shù)可作為前足軟組織修復的最優(yōu)選擇之一。上世紀八十年代末，Kroll 等提出了穿支皮瓣的概念，其屬于軸型血管皮瓣的范疇，具有對供區(qū)的美觀性與功能性影響較小等優(yōu)勢。而足部穿支皮瓣在前足軟組織修復中有著重要應用，從醫(yī)療實踐獲取的證據(jù)與經(jīng)驗來看，應用此種修復方式，供區(qū)與受區(qū)的距離較進，皮瓣的獲取與轉(zhuǎn)移相對簡單，且獲取的皮瓣質(zhì)地較薄，能夠滿足前足修復的基本要求；經(jīng)修復治療后，患者的前足缺損能夠得到有效修復，且愈合后的外形相對美觀，整個修復效果能夠為患者所接受。回顧相關(guān)的文獻報道，尹路等人就穿支皮瓣的應用效果進行了分析，從其研究結(jié)論來看，穿支皮瓣對軟組織缺損的修復效果頗佳，能夠取得較好的應用效果。但在實際應用中，其耐磨性、感覺能力較差等問題，以及術(shù)后并發(fā)潰瘍風險高等詬病，此種修復方法僅適用于硬性組織外露狀況尚不嚴重的非負重區(qū)創(chuàng)面。1992 年，Bertelli 等人提出了皮神經(jīng)皮瓣，從此種皮瓣的特點來看，血運狀況良好，皮瓣獲取難度低，應用范圍廣，對重要血管不產(chǎn)生明顯影響以及重建感覺的效果良好等優(yōu)勢，為該修復方法的廣泛應用創(chuàng)造了良好環(huán)境。多數(shù)學者認為，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣雖然修復效果較好，但在實際應用時需要注意保留1 cm 以上的蒂，避免皮瓣血運狀況受不良影響，增加修復的風險[1-3]。

遠位皮瓣修復是借助據(jù)受區(qū)較遠部位的皮瓣進行軟組織修復的一種方法，在某些缺損患者的治療中，若帶蒂皮瓣難以達到修復治療的預期目標或者患者的治療需求，就需要考慮游離皮瓣移植。與傳統(tǒng)的遠端帶蒂皮瓣移植相比，該方法較好地解決了創(chuàng)面覆蓋問題，突破了血管蒂的限制，且臨床實踐與部分文獻報道數(shù)據(jù)驗證，合理應用該修復方法，患者能夠獲得相對舒適的治療體驗，術(shù)后所需的住院時間較短，且不必忍受固定體位、劇烈痛苦等問題的困擾[4]。

3.3 低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的修復價值。從本文的研究結(jié)果來看，低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復在前足軟組織缺損患者中的療效確切，能夠獲得較好的修復效果以及預后。在治療過程中，雖然有3 例患者出現(xiàn)了局部張力性水皰、皮瓣腫脹等問題，但經(jīng)處理后，均獲得了較滿意的愈合效果。這一結(jié)果提示，該治療方法的療效顯著，修復過程安全。從其“低旋轉(zhuǎn)點”的意義來看，在常規(guī)修復方法中，此類修復方法一般將旋轉(zhuǎn)點設(shè)置于外踝上的6 cm 左右處，這一做法使得整個缺損修復的難度增加；與之相比，“低旋轉(zhuǎn)點”將這一數(shù)值調(diào)整在3cm 左右，這一調(diào)整明顯縮短了遠端蒂的長度，降低了修復操作的難度。而就旋轉(zhuǎn)點的選擇與切口長度之間的關(guān)系來看，將旋轉(zhuǎn)點下移，還可明顯減輕皮瓣獲取對患者供區(qū)的損傷，并兼顧其修復范圍[5]。

綜合上述分析與本次實踐研究中患者的隨訪情況來看，該修復方法主要有以下幾點優(yōu)勢：①不犧牲主要血管，不需吻合、游離血管，皮瓣獲取難度低；②移植后，皮瓣的成活率相對較高；③皮瓣旋轉(zhuǎn)范圍大，血管蒂長，與前足軟組織損傷的修復要求相符；④縱向血供狀況與抗感染能力相對較好；⑤供區(qū)、受區(qū)的皮膚質(zhì)地相似；⑥借助皮下隧道進行移植，規(guī)避了瘢痕問題。但在實際應用階段，仍然需要注意皮下隧道移植帶來的術(shù)中損傷問題以及腓腸神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺問題等，繼而保證修復效果。