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      2型糖尿病足合并感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

      2020-12-24 13:26:40孫向輝王子綺
      關(guān)鍵詞:足趾萬古霉素換藥

      孫向輝,王子綺

      (吉林省白山市中心醫(yī)院 臨床藥學(xué)室,吉林 白山)

      0 引言

      糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞,最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一,重者可以導(dǎo)致截肢或死亡[1]。本文通過對1例2型糖尿病足患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),分析患者降糖方案及抗感染方案。

      1 病例概況

      患者男性,56歲,高血壓病史6年,最高血壓達(dá)190/100 mmHg,口服倍他樂克,施慧達(dá)及替米沙坦平穩(wěn)血壓治療;白內(nèi)障,視網(wǎng)膜黃斑變性病史2年,口服羥苯磺酸鈣對癥治療;糖尿病史22年,平素應(yīng)用重組人胰島素注射液(甘舒霖R)30 U,早、晚餐前15 min皮下注射控制血糖,未規(guī)律監(jiān)測血糖,40 d前病人右足燙傷后足趾出現(xiàn)破潰,于燒燙傷醫(yī)院系統(tǒng)處置后未見明顯好轉(zhuǎn),破潰逐漸加重,為求系統(tǒng)治療而來我院。

      體 格 檢 查:體 溫 36.3 ℃,心 率 89次 /min,血 壓150/90 mmHg,BMI 35 kg/m2,腹型肥胖,右足趾破潰,右足第三趾外側(cè)破潰,皮膚缺損約1.2 cm×1.5 cm;第四趾外側(cè)及背側(cè)破潰,皮膚缺損約2.0 cm×1.5 cm,有膿血性分泌物。右足皮溫高,明顯腫脹,足背動脈搏動尚可,雙足感覺確缺失。心電圖示:大致正常。

      輔 助 檢 查:(1)WBC 6.35×109/L,NE%55.9%,NE #3.55×109/L;(2)PCT 0.03 ng/mL;(3)HbA1c8.60%,血糖9.4 mmol/L;(4)尿蛋白質(zhì)+3,尿葡萄糖+4,尿微量白蛋白31 mg/L;(5)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌,青霉素、阿莫西林、萬古霉素、利奈唑胺等敏感。

      臨床診斷:2型糖尿病足合并感染、高血壓病3級、白內(nèi)障。

      2 治療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

      2.1 治療過程

      患者因糖尿病右足趾破潰感染入院,入院給予長秀霖16 U睡前皮下注射、口服達(dá)格列凈片10 mg,1次/d、吡格列酮二甲雙胍15 mg:0.5 g,2次/d控制血糖,同時給予清創(chuàng)、換藥處置,克林霉素磷酸酯0.6 g,q12h抗感染治療,復(fù)查 WBC 7.310×109/L,、NE#4.13×109/L、NE%56.500%,PCT 0.17 ng/mL↑,根據(jù)藥敏結(jié)果臨床藥師建議換為萬古霉素抗感染治療,予病人及其家屬詳細(xì)說明情況,必要時行截趾術(shù),病人考慮后決定暫不截趾,繼續(xù)目前換藥處置,予病人再次說明利弊,繼續(xù)換藥治療可能出現(xiàn)皮瓣缺損不愈合情況,最終導(dǎo)致截趾,病人表示理解。治療15 d后患者血糖控制較平穩(wěn),糖尿病足破潰處感染好轉(zhuǎn),足部浮腫消退,局部部分愈合,囑患者1個月后來院復(fù)查,糖尿病足破潰情況就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)換藥處置,每日換藥時觀察足部病情變化,如惡化立即到外科就診,病人表示理解,辦理出院。

      2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

      2.2.1 降糖

      患者糖尿病史22年,平素應(yīng)用胰島素不規(guī)律,且未監(jiān)測血糖,長期處于高血糖狀態(tài),局部受力不均或受到損傷時容易出現(xiàn)機(jī)體損傷,老年糖尿病患者免疫力低下且容易合并神經(jīng)病變及不同程度的末梢血管病變,局部供血不足,高血糖狀態(tài)為病原菌入侵提供了培養(yǎng)基,傷口易發(fā)生感染,嚴(yán)重的發(fā)展為壞疽,甚至截肢[2]。該患者HbA1c8.6%,說明近3個月血糖控制較差,入院給予胰島素強(qiáng)化治療能更好的平穩(wěn)降糖,但患者拒絕佩戴胰島素泵及多次皮下注射胰島素強(qiáng)化治療,要求盡可能減少每日皮下注射胰島素次數(shù),醫(yī)生與藥師考慮采用每日睡前皮下注射胰島素聯(lián)合口服降糖藥物較適合,患者同意。達(dá)格列凈片作用機(jī)制是抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2),阻斷腎小管近曲小管對葡萄糖的吸收,增加葡萄糖在尿液中的排泄,同時還能降低血壓[3];吡格列酮二甲雙胍復(fù)方制劑中二甲雙胍作用機(jī)制是通過減少肝臟葡萄糖輸出和改善IR而降低血糖,吡格列酮是通過激活過氧化物酶體增殖劑激活受體-γ,通過提高外周和肝臟的胰島素敏感性而控制血糖水平,二者機(jī)制互補(bǔ),改善肝臟和外周組織的胰島素抵抗。吡格列酮二甲雙胍復(fù)方制劑與SGLT-2抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低血糖,體重影響小,需要關(guān)注泌尿系統(tǒng)感染[4]。經(jīng)過3 d降糖治療,患者三餐后血糖仍波動較大,予以加用阿卡波糖片50 mg,tid控制餐后血糖,阿卡波糖片屬于α-糖苷酶抑制劑,延緩腸道對糖類的吸收,降低餐后血糖,對于以淀粉類食物為主食的患者比較適合。經(jīng)過治療血糖平穩(wěn)下降,空腹血糖8.0 mmol/L左右,餐后2 h血糖在9.0 mmol/L左右。

      2.2.2 抗感染

      糖尿病足感染主要發(fā)生在足趾部位,與糖尿病患者下肢血液循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變有關(guān),發(fā)現(xiàn)早治愈率較高[5]。該患者入院給予清創(chuàng)、換藥處置,克林霉素磷酸酯0.6 g,q12h抗感染治療,治療效果不理想,足部竇道拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌,臨床藥師建議根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物,調(diào)整為萬古霉素1 g,q12h加強(qiáng)抗感染治療,醫(yī)生予以采納。藥師與醫(yī)生討論調(diào)整抗感染方案時建議使用特殊級抗菌藥物萬古霉素治療,萬古霉素機(jī)制為抑制細(xì)胞壁糖肽的合成,主要針對革蘭陽性菌,藥師建議使用力度強(qiáng)的抗菌藥物盡早控制住感染,同時藥師繼續(xù)觀察患者用藥后的治療情況,全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),關(guān)注藥物使用劑量及療程,防止抗菌藥物不合理使用,以防增強(qiáng)致病菌的耐藥性[6]。經(jīng)抗感染治療,患者足趾破潰好轉(zhuǎn),浮腫消退。對于糖尿病足的治療選擇合適的抗感染藥物能有效提高治療效果,減少患者疼痛。

      3 患者教育

      糖尿病患者血糖控制不好容易并發(fā)各種感染,該患者入院后臨床藥師與患者和家屬溝通,發(fā)現(xiàn)患者不重視血糖監(jiān)測,藥師多次告知其積極配合監(jiān)測血糖,血糖譜是評估病情及制定、調(diào)整降糖方案的重要依據(jù),出院后至少每周監(jiān)測2~3 d空腹血糖及晚餐后血糖[7-8]。建議重視足部自我管理,關(guān)注有無疼痛、麻木感及跛行等;穿合適的鞋襪;洗腳水溫要合適,低于37 ℃,洗腳后用干布擦干,特別是足趾間。如出現(xiàn)水泡或潰瘍及時就醫(yī),忌自行處理,以免加重感染。

      4 總結(jié)

      臨床藥師通過走入臨床實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù),加強(qiáng)了與臨床醫(yī)生和患者的交流,結(jié)合患者病情特點(diǎn)給予相應(yīng)的藥學(xué)建議,為臨床合理用藥提供幫助;同時在對患者用藥教育的過程中,幫助患者了解用藥知識,提高患者用藥依從性,保障患者的用藥安全性。

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