高同型半胱氨酸血癥致PICC置管后靜脈血栓形成個案1例

白雪松

（內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰）

1 病例介紹

患者女性，48歲，于2018年2月8日在赤峰市醫(yī)院行左乳腺癌切除后進行右側(cè)貴要靜脈PICC置管術(shù)進行靜脈化療治療，患者無置管禁忌癥，術(shù)后前3天按照護士交代注意事項逐步進行，無不適感，穿刺部位良好，無滲出、紅腫等癥狀，于術(shù)后第4天開始患者出現(xiàn)右上肢腫脹感，在市醫(yī)院進行了靜脈血管超聲檢查，發(fā)現(xiàn)貴要靜脈至腋下段靜脈血栓形成，復(fù)查患者的血常規(guī)及凝血功能，均未發(fā)現(xiàn)異常，穿刺點及導(dǎo)管內(nèi)細菌培養(yǎng)結(jié)果均陰性。給予患者制動、抬高、給予低分子肝素鈣4100萬單位每日2次進行皮下注射2周后血栓未激化，但也無進展，右上肢仍是腫脹，經(jīng)過評估后，為避免血栓脫落暫不能拔管，同時導(dǎo)管通?？衫^續(xù)化療使用，同時繼續(xù)進行抗凝治療。該患者無高血壓、糖尿病、手術(shù)及輸血史，在市醫(yī)院進行治療1個月后患者帶管出院，同時口服利伐沙班繼續(xù)抗凝，后期每周來我院進行維護。

患者向我講述了相關(guān)經(jīng)過，因在神經(jīng)內(nèi)科工作，我建議患者做了如下化驗：血常規(guī)，凝血四項、生化全項，肝功能、同型半胱氨酸。化驗結(jié)果回報：血常規(guī)、凝血四項均無明顯異常，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）84 U/L，↑膽堿酯酶（CHE）3993 U/L↓，直接膽紅素（BDIL）7.8 μmol/L↑，磷酸肌酸激酶（CK）360 U/L ↑，同型半胱氨酸（Hcy）65.8 μmol/L ↑，甘油三酯7.48 mmol/L↑，總膽固醇5.66 mmol/L↑，高密度脂蛋白1.96 mmol/L↑低密度脂蛋白3.76 mmol/L↑，載脂蛋白B1.22 g/L↑，靜脈血管超聲回報于前無明顯改變，穿刺點細菌培養(yǎng)陰性。

PICC血栓的危險因素：血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)、導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度、臥床不起、脫水、血管收縮、藥物的刺激性。

患者已按要求去做了為什么還是發(fā)生了血栓呢？首先我們了解一下同型半胱氨酸的相關(guān)知識：同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）是一種人體內(nèi)的含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。在葉酸、維生素B12的參與下，蛋氨酸與Hcy互變循環(huán)，為機體提供一碳基團，這個過程即Hcy的再甲基化代謝途徑，Hcy轉(zhuǎn)變成了蛋氨酸；在維生素B6參與的轉(zhuǎn)硫代謝途徑中，Hcy被轉(zhuǎn)變成了半胱氨酸；此外，Hcy也可直接釋放至細胞外液。以上是Hcy的3條代謝途徑，故當葉酸、維生素B12、維生素B6或遺傳因素致上述代謝途徑中某些酶的缺陷，或食物中蛋氨酸含量過高時均可引起Hcy水平的升高。有研究顯示，吸煙、飲酒、飲用咖啡、雌激素水平下降及干擾葉酸或含硫氨基酸代謝的藥物或某些疾病也可導(dǎo)致Hcy[8]。

隨著國內(nèi)臨床醫(yī)療的快速發(fā)展，越來越多危急重癥得到了更好的診斷和治療。深靜脈血栓性疾病屬于一種在創(chuàng)傷患者中常見的嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，如若沒有得到及時的診斷治療將會嚴重威脅到患者的身體健康。血流的速度以及高凝狀態(tài)極大地影響著創(chuàng)傷患者的深靜脈血栓，在凝血因子以及炎癥因子的作用下導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生以及迅速發(fā)展[1]。D-二聚體和同型半胱氨酸及超敏C-反應(yīng)蛋白在診斷深靜脈血栓性疾病中的臨床應(yīng)用起著一定的作用[2]。深靜脈血栓性疾病是一種在創(chuàng)傷患者中常見的嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。在凝血因子以及炎癥因子的作用下導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生以及迅速發(fā)展。其通過活化單核細胞以及內(nèi)皮細胞釋放細胞因子同驅(qū)化因子，從而進一步激活凝血系統(tǒng)[4-6]。D-二聚體和同型半胱氨酸及超敏C-反應(yīng)蛋白在診斷深靜脈血栓性疾病具有顯著的臨床應(yīng)用價值,能為深靜脈血栓性疾病患者提供更為科學(xué)準確的診斷依據(jù)，使其能夠及時有效的診斷和治療，對其預(yù)后有著重要作用[3]。

該患者生活習(xí)慣：平時飲食不愛吃青菜，喜油炸、海鮮類食物，因化療為保證營養(yǎng)，患者更是大量的食用海鮮，牛羊肉，雞肉及中藥類等補品，化療后患者體虛，不愛活動。

治療及護理：可預(yù)防及治療高Hcy血癥的藥物：葉酸、維生素B6、維生素B12、甜菜堿、依那普利葉酸片（依葉片）、依那普利葉酸片是治療H型高血壓和我國預(yù)防腦卒中的新思路[8-10]。患者于4月8日開始請血管外科醫(yī)生會診后繼續(xù)給予低分子肝素鈣4100 U，2次/d皮下注射使用15 d后改為波立維75 mg每晚1次口服，監(jiān)測凝血功能，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者的化驗結(jié)果建議口服葉酸片2.5 mg，1次/d、維生素B6片1片，2次/d、甲鈷胺片1片，3次/d，同時給予清淡易消化的飲食，囑多食蔬菜，水果，多飲水，減少高脂肪及高熱量食物的攝入，避免長時間保持一個姿勢玩手機，睡覺時避免置管側(cè)受壓，繼續(xù)每周更常規(guī)維護，每月1次同型半胱氨酸的值，血常規(guī)，凝血，血糖血脂的變化，患者的各項指標均程逐漸下降趨勢，每半月超聲檢查血管的血栓情況，于5月7日復(fù)查超聲回報，腋下靜脈段血栓減少，至9月18日患者再次復(fù)查同型半胱氨酸、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白均已接近正常值，超聲回報血栓完全消失，符合拔管條件，順利拔管。

2 體會

PICC血栓的危險因素已不止是血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)、炎癥、藥物的刺激性。PICC置管術(shù)前術(shù)后均要進行嚴格的評估，以往單純的常規(guī)評估的基礎(chǔ)上還要進行患者的飲食、生活習(xí)慣，避免一切可能造成血栓風險因素，置管后應(yīng)加強健康宣教，保持健康的生活方式，遠離不良嗜好；鼓勵多食用新鮮水果和蔬菜、雜糧，合理蛋白質(zhì)飲食，以增加天然的葉酸與B族維生攝入量，避免Hcy的出現(xiàn)。臨床醫(yī)生也需充分認識Hcy的危害，對Hcy高血癥的患者采取有效的措施，將風險盡可能降低[11-12]。