王少純，陳波濤，李黔春

1. 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱外科，洛陽 471002

2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，成都 610075

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（TESSYS）是由Hoogland等［1］于2002年報道的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)的核心步驟是以骨鉆或環(huán)鋸去除一部分阻擋椎間盤外減壓的上關(guān)節(jié)突，擴大了經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）的適用范圍，提高了其臨床療效和安全性。支撐該技術(shù)實施的關(guān)鍵是精準(zhǔn)的定位穿刺和關(guān)節(jié)突成形，但對于初學(xué)者而言，徒手穿刺難度大，需反復(fù)多次透視，甚至術(shù)中損傷神經(jīng)根或硬膜囊，學(xué)習(xí)曲線陡峭［2-4］。國內(nèi)外已有研究報道了一些輔助穿刺的設(shè)備，能提高穿刺成功率、利于關(guān)節(jié)突成形、減少輻射暴露、縮短手術(shù)時間［5-11］。本研究組應(yīng)用電磁導(dǎo)航輔助TESSYS靶向定位穿刺治療腰椎椎間盤突出癥（LDH），并與常規(guī)定位穿刺技術(shù)進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：①由突出的椎間盤導(dǎo)致的下肢神經(jīng)根性疼痛、直腿抬高試驗陽性或神經(jīng)癥狀持續(xù)加重；②存在符合神經(jīng)支配區(qū)域的至少2項表現(xiàn)，如肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常、反射改變。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)根癥狀的LDH，癥狀和影像學(xué)定位一致，影像學(xué)表現(xiàn)有相應(yīng)的椎管狹窄；②規(guī)范非手術(shù)治療至少6周仍無效或癥狀改善不明顯［12］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎結(jié)核、椎間盤炎等感染性疾?。虎诖嬖趪?yán)重腰椎退行性變、腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫；③穿刺部位有皮膚病或感染；④巨大LDH或LDH術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤高髂嵴阻擋后外側(cè)入路操作。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年4月—2019年4月在洛陽正骨醫(yī)院接受TESSYS治療的72例LDH患者臨床資料，其中36例術(shù)中采用電磁導(dǎo)航靶向定位穿刺（導(dǎo)航組），另36例采用常規(guī)定位穿刺（常規(guī)組）。所有患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線、CT和MRI檢查，并參照胡有谷等［13］的腰椎間盤分區(qū)定位法記錄矢狀面和橫斷面影像學(xué)分區(qū)。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups n=36

手術(shù)使用的儀器為Joimax TESSYSⅠSEE和SEESSYS電磁導(dǎo)航，術(shù)中透視使用GE Brivo OEC850移動式C形臂X線機。2組患者均由主治醫(yī)師按照術(shù)前規(guī)劃進行穿刺，穿刺成功后由同一組副主任醫(yī)師完成后續(xù)手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)（2018LY-012），患者及親屬知情同意并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組：患者俯臥于可透視手術(shù)床，俯臥位墊支撐保持腹部懸空，降低腹壓以減少出血。用記號筆標(biāo)記后正中棘突連線、椎間隙水平線。以術(shù)前CT或MRI測量的旁開距離（10 ～ 12 cm）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)定位方法確定穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點及穿刺路徑均采用1%利多卡因注射液全層浸潤麻醉。在C形臂X線機正側(cè)位透視輔助下進行穿刺，穿刺針正位透視位于上關(guān)節(jié)突尖和椎體上緣中點連線，側(cè)位透視位于上關(guān)節(jié)突尖和椎體后上緣連線，并根據(jù)術(shù)前判斷的突出椎間盤位置進行調(diào)整。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，做長約8 mm皮膚切口，切開深筋膜，沿導(dǎo)絲放入擴張導(dǎo)管，逐級擴張后置入舌形通道。將7.5 mm環(huán)鋸置入舌形通道，然后放入內(nèi)窺鏡即可在全可視化下進行關(guān)節(jié)突成形。完成關(guān)節(jié)突成形后更換操作通道，在鏡下完成黃韌帶切除、神經(jīng)根周圍減壓及突出、脫出或游離髓核組織摘除。退出內(nèi)窺鏡和工作套管，縫合切口。減壓結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為鏡下觀察硬膜搏動及神經(jīng)根松解良好。

導(dǎo)航組：患者俯臥于手術(shù)床，將導(dǎo)航傳感架固定在臀部尾側(cè)方向的手術(shù)床邊，調(diào)整合適位置使其不妨礙手術(shù)操作（圖1a）。常規(guī)消毒鋪巾后，一般在L3棘突上局部麻醉后將定位器固定針固定于棘突上，在定位器上擰入脊柱定位器（圖1b），在定位器上方、腰部兩側(cè)放置映射環(huán)（圖1c），正側(cè)位透視后將數(shù)據(jù)傳輸至導(dǎo)航主機，確認(rèn)C形臂與患者位置關(guān)系，選定手術(shù)節(jié)段及上下相鄰節(jié)段的X線影像，與術(shù)前CT影像（層厚＜1 mm）自動融合注冊，設(shè)定穿刺靶點（圖1d）。注冊成功后，撤去映射環(huán)，連接傳感器和校準(zhǔn)器，校準(zhǔn)穿刺針。2D導(dǎo)航引導(dǎo)下向預(yù)設(shè)的穿刺靶點進行穿刺（圖1e、f），穿刺成功后可再次透視驗證。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，做長約8 mm皮膚切口，切開深筋膜，首先校準(zhǔn)導(dǎo)桿，2D導(dǎo)航引導(dǎo)下置入導(dǎo)桿，設(shè)置椎弓根內(nèi)側(cè)緣警戒線，逐級擴張后校準(zhǔn)半齒狀舌型工作通道并置入通道，校準(zhǔn)環(huán)鋸并放入通道中，放入內(nèi)窺鏡，可觀察成形部位的上關(guān)節(jié)突是否和導(dǎo)航指示一致，即可在全可視化下進行關(guān)節(jié)突成形，安全范圍以綠色顯示（圖1g），當(dāng)環(huán)鋸到達警戒線時以黃色提示，危險區(qū)域以紅色警示。完成關(guān)節(jié)突成形后，校準(zhǔn)內(nèi)窺鏡，會實時顯示操作安全區(qū)域，之后繼續(xù)在內(nèi)窺鏡下完成黃韌帶切除、神經(jīng)根周圍減壓及突出、脫出或游離髓核組織摘除。退出內(nèi)窺鏡和工作套管，縫合切口。減壓結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為鏡下觀察硬膜搏動及神經(jīng)根松解良好。

圖1 導(dǎo)航組靶向定位穿刺過程Fig. 1 Targeted localization puncture process in navigation group

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、透視次數(shù)、透視時間、穿刺時間、減壓時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［14］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分［15］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［16］及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［17］評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q25，Q75）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪7 ～ 18個月，平均12.1個月；導(dǎo)航組導(dǎo)航建立時間為（11.97±2.14）min。導(dǎo)航組手術(shù)時間、透視次數(shù)、透視時間、穿刺時間均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）；2組減壓時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。2組末次隨訪腿痛VAS評分、JOA評分、ODI較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效：導(dǎo)航組優(yōu)21例，良12例，可3例，優(yōu)良率為91.7%（33/36）；常規(guī)組優(yōu)18例，良13例，可5例，優(yōu)良率為86.1%（31/36）；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)根損傷、血管損傷和感染等并發(fā)癥，常規(guī)組4例患者在穿刺過程中出現(xiàn)一過性神經(jīng)根疼痛，調(diào)整穿刺方向后疼痛消失。

表2 2組手術(shù)數(shù)據(jù)Tab. 2 Surgical data of 2 groups n=36

表3 2組臨床療效比較Tab. 3 Clinical efficacy of 2 groups n=36，

表3 2組臨床療效比較Tab. 3 Clinical efficacy of 2 groups n=36，

注 ：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

腿痛VAS評分末次隨訪Final follow-up導(dǎo)航Navigation 5.54±0.90 2.53±0.63* 43.3±6.3 17.0±3.0* 15.33±3.06 21.94±2.80*組別Group Leg pain VAS score ODI（%） JOA 評分JOA score術(shù)前Pre-operation末次隨訪Final follow-up術(shù)前Pre-operation末次隨訪Final follow-up術(shù)前Pre-operation常規(guī)Convention 5.69±0.86 2.56±0.65* 44.4±5.5 17.7±3.5* 14.69±2.49 21.22±2.56*

3 討 論

定位穿刺和關(guān)節(jié)突成形是TESSYS技術(shù)的核心內(nèi)容，是決定手術(shù)難度和術(shù)后臨床療效的關(guān)鍵因素［1，18］。該技術(shù)的安全實施需要術(shù)中透視輔助，通常根據(jù)臨床經(jīng)驗進行徒手穿刺，但腰椎發(fā)生退行性變后穿刺的安全空間狹小，初學(xué)者三維空間感差，手術(shù)經(jīng)驗不足，徒手穿刺難度較高，術(shù)中需反復(fù)透視，使手術(shù)時間延長，甚至可能出現(xiàn)神經(jīng)根或硬膜囊損傷，增加患者痛苦和醫(yī)療風(fēng)險［2-4］。既往報道顯示，常規(guī)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.89% ～ 17.00%［19-20］；同時，穿刺過程中反復(fù)多次透視會增加患者及術(shù)者輻射暴露，而輻射暴露與腫瘤、白內(nèi)障、心血管系統(tǒng)疾病等的發(fā)生率升高存在較強相關(guān)性［21-23］。因此，快速準(zhǔn)確的定位穿刺有利于關(guān)節(jié)突成形及突出/脫出髓核組織的完整切除，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，也能減少醫(yī)患的輻射暴露。

為了提高定位穿刺的準(zhǔn)確性及減少術(shù)中透視次數(shù)，有學(xué)者用導(dǎo)航系統(tǒng)輔助TESSYS進行手術(shù)。Lee等［8］設(shè)計了一套立體椎間孔穿刺器引導(dǎo)穿刺路徑，提高了穿刺準(zhǔn)確率并減少了輻射暴露；譚海濤等［9］設(shè)計了導(dǎo)航導(dǎo)桿引導(dǎo)穿刺，建立經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡工作通道；朱慧陽等［10］自行研制激光導(dǎo)航器，結(jié)合術(shù)前三維影像測量輔助穿刺；彭運飛等［11］將不同的影像學(xué)資料導(dǎo)入超聲系統(tǒng)，利用超聲容積進行穿刺導(dǎo)航。上述報道均獲得了較好臨床效果，提高了穿刺準(zhǔn)確性、減少了穿刺時間、降低了術(shù)中輻射暴露，但也存在學(xué)習(xí)曲線陡峭、使用過程復(fù)雜、準(zhǔn)確性有待提高、不能實時監(jiān)測操作器械位置和深度等問題，難以獲得大范圍推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，電磁導(dǎo)航可減少年輕醫(yī)師進行靶向定位穿刺的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)和透視時間，減少術(shù)中輻射暴露及誘發(fā)相關(guān)疾病的潛在風(fēng)險，也降低了TESSYS學(xué)習(xí)曲線，且臨床療效及安全性和常規(guī)穿刺技術(shù)相當(dāng)。導(dǎo)航組建立導(dǎo)航需要的較長時間使其在減少總的手術(shù)時間優(yōu)勢有限，但有望在術(shù)者熟悉導(dǎo)航操作后得以改善。對于年輕醫(yī)師，導(dǎo)航輔助下定位穿刺有以下優(yōu)勢。①可以實時監(jiān)測穿刺針方向和深度，避免發(fā)生腹腔臟器損傷等穿刺并發(fā)癥，提高穿刺的一次性成功率；②可以通過導(dǎo)航提高徒手穿刺手感，縮短學(xué)習(xí)周期，增強術(shù)者信心；③減少醫(yī)患術(shù)中輻射暴露。對于熟悉TESSYS的高年資醫(yī)師來說，導(dǎo)航的意義可能更在于減少透視次數(shù)及關(guān)節(jié)突成形的實時監(jiān)測，從而有利于進行更為復(fù)雜的手術(shù)。綜上，電磁導(dǎo)航輔助TESSYS靶向定位穿刺治療LDH能減少術(shù)中透視次數(shù)、穿刺時間，與常規(guī)穿刺方法療效及安全性相當(dāng)，可降低TESSYS學(xué)習(xí)曲線，提高青年醫(yī)師一次性穿刺成功率。