郜順興，王 軍，陶曉冰

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科，滄州 061001

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、無需進(jìn)行內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，得到醫(yī)患的廣泛認(rèn)可，且術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗，發(fā)生術(shù)后感染極少［1-2］。本院2019年7月27日收治1例脊柱內(nèi)窺鏡術(shù)后突然出現(xiàn)高熱、腰痛患者，常規(guī)抗感染治療療效不佳，進(jìn)一步排查確診為布魯桿菌性脊柱炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，70歲，脊柱內(nèi)窺鏡術(shù)后3周腰痛伴發(fā)熱5 d入院?；颊哂?周前因腰椎椎管狹窄癥于本院在局部麻醉下行“經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下單側(cè)椎板入路雙側(cè)椎管減壓術(shù)”，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間140 min。術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)，5 d出院，無特殊不適?；颊哂谛g(shù)后3周突發(fā)高熱，最高體溫39.0℃，并伴尿頻、尿急及尿痛，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予對癥抗炎治療（具體治療不詳），治療5 d后患者下腹痛、尿頻、尿急及尿痛癥狀改善，但逐漸出現(xiàn)劇烈腰痛，翻身時(shí)明顯加重，疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［3］7分，遂再次于本院就診。經(jīng)門診醫(yī)師檢查后以“術(shù)后感染”收入病房。查體：腰椎可見長約1.5 cm創(chuàng)口，愈合良好，局部無明顯紅腫熱象，術(shù)區(qū)壓痛、叩擊痛陽性，其余觸診陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.50%，中性粒細(xì)胞絕對值2.61×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）45.5 mg/L，血清淀粉樣蛋白A（SAA）983.1 mg/L，降鈣素原（PCT）0.36 ng/mL。術(shù)區(qū)體表超聲示L4棘突旁術(shù)區(qū)大小約2.6 cm×1.3 cm×1.1 cm的液性包塊，內(nèi)透聲差，擠壓有流動(dòng)感。在超聲引導(dǎo)下行腰椎后方積液穿刺，抽取積液為暗紅色黏液性血性滲出液，約2 mL，送細(xì)菌涂片及培養(yǎng)。細(xì)菌涂片回報(bào)未見細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)未見細(xì)菌生長。MRI示腰椎椎管及肌肉組織內(nèi)積液形成。

根據(jù)上述病史、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為術(shù)后感染。入院后予哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他丁鈉靜脈滴注聯(lián)合利福平口服治療。治療期間體溫未再次升高，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分比42.30%，中性粒細(xì)胞絕對值1.99×109/L，CRP 8.7 mg/L，SAA 32.3 mg/L，PCT 0.01 ng/mL；3周后改為氟氯西林、克林霉素降階治療，治療2周后再次出現(xiàn)連續(xù)性午后低熱，最高體溫37.8℃，多出現(xiàn)于15: 00左右，復(fù)查MRI示腰椎椎管內(nèi)積液未見明顯增加。詳細(xì)追問病史得知有羊群密切接觸史，虎紅平板凝集試驗(yàn)陽性（+），布魯桿菌凝集試驗(yàn)陽性（++++）；結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果修正診斷為布魯桿菌性脊柱炎，予多西環(huán)素聯(lián)合利福平口服。治療12周后患者體溫恢復(fù)正常，腰痛癥狀基本緩解，VAS評分2分，不伴下肢放射痛及間歇性跛行，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［4］為46%。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×109/L，CRP 3.4 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）21 mm/h，肝腎功能未見明顯異常，再次復(fù)查MRI示L4，5椎間隙稍塌陷，腰椎椎管內(nèi)積液量未見明顯改變，T2WI呈不均勻稍高信號，同一橫截面MRI示L5椎體前方積液較前減少，T2WI呈不均勻等信號。病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討 論

分析本例患者診治經(jīng)過，造成誤診的原因包括以下幾個(gè)方面。①病史詢問不足。脊柱感染途徑包括血源性、鄰近組織和直接外部接觸［5］，其中直接外部接觸途徑主要為醫(yī)源性感染。由于慣性思維的影響，在詢問患者病史過程中僅根據(jù)術(shù)后病史診斷為術(shù)后感染，忽略了高熱患者流行病學(xué)中的接觸史詢問，該患者前后2次住院時(shí)間超過1個(gè)月，病史詢問存在明顯欠缺。②實(shí)驗(yàn)室檢查分析不足。文獻(xiàn)報(bào)道［6］脊柱內(nèi)窺鏡術(shù)后感染多起自椎間隙，由于引流不充分，癥狀發(fā)展迅速，臨床可表現(xiàn)為腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（≥38℃）、切口局部紅腫熱痛伴/不伴膿性滲出等，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，ESR，CRP及PCT持續(xù)升高［7-8］。該患者CRP、ESR、SAA明顯升高，但反映非特異性感染指標(biāo)的白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及中性粒細(xì)胞絕對值多次復(fù)查未見明顯升高，且認(rèn)為感染灶穿刺活檢效率優(yōu)于血液培養(yǎng)［9］，故未進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，武斷認(rèn)定是長期應(yīng)用抗生素控制的結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道［10］一旦懷疑患者存在感染，應(yīng)在開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療之前收集血液和尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，59%的血培養(yǎng)可培養(yǎng)出化膿性脊柱炎患者的病原微生物。③影像學(xué)資料分析不足。MRI仍是診斷脊柱感染最可靠的方法，有較高的靈敏度（96%）和特異度（94%）［11］，并可顯示椎旁組織和硬膜外腔感染情況。布魯桿菌性脊柱炎多首先累及椎體和椎間盤交界處［12］，呈不規(guī)則“蟲蝕”樣破壞，伴椎體前方局限性膿腫［13］，腰椎受累（60%）比胸椎（19%）和頸椎（12%）更為常見［14］。該患者M(jìn)RI示棘突旁術(shù)區(qū)積液及椎管內(nèi)積液，符合術(shù)后感染征象，但對于椎體前方出現(xiàn)膿腫的原因未予深究，忽略了腰椎特異性感染的可能性。

《布魯氏菌病診療指南（試行）》［15］推薦急性期或慢性期的一線治療方案為多西環(huán)素+利福平或多西環(huán)素+鏈霉素治療6個(gè)月。對于椎間盤及椎體骨質(zhì)明顯破壞，椎管內(nèi)或椎旁、腰大肌較大膿腫形成，脊柱節(jié)段不穩(wěn)定并神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，考慮手術(shù)治療［16-17］。本例患者椎管內(nèi)存在膿腫且伴椎體前方膿腫形成，首選非手術(shù)治療，原因如下。①患者癥狀以午后低熱、腰痛為主，不伴有下肢神經(jīng)刺激癥狀，尚無手術(shù)治療指征；②布魯桿菌病確診后，除非有急性、進(jìn)行性加重的神經(jīng)壓迫癥狀，宜首先給予規(guī)范抗布魯桿菌治療，控制并穩(wěn)定病情。該患者經(jīng)12周規(guī)范非手術(shù)治療后腰痛癥狀基本消失，未再次出現(xiàn)體溫升高，臨床癥狀完全緩解，向患者及家屬告知，雖然目前抗布魯桿菌治療有效，但存在椎前、椎管內(nèi)積膿持續(xù)增加，后期需行手術(shù)清創(chuàng)治療可能，患者仍在長期隨訪觀察中。

本例患者病情具有一定特殊性。通過對該病例進(jìn)行分析，本研究組建議一定要堅(jiān)持辯證思維，避免先入為主，一葉障目，應(yīng)從病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料多層面分析，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率，取得更滿意的治療效果。