何阿祥，許晨輝，謝 棟，劉 威，葉 程，張 輝，楊立利*，劉萬軍*

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院骨科，上海 201306

腰椎滑脫指腰椎上位椎體相對下位椎體發(fā)生滑移，發(fā)生率男性約為2.7%、女性約為8.1%，是脊柱外科相對常見的疾?。?-2］。腰椎滑脫主要由腰椎退行性改變及腰椎椎弓根峽部裂引起，不論何種原因引起的腰椎滑脫都很難自愈，且隨著病情進展易導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄，神經(jīng)根張力升高，引起腰腿痛與間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者日常生活［3］。手術(shù)是治療腰椎滑脫的有效方式，通過手術(shù)復(fù)位、穩(wěn)定椎體，解除神經(jīng)根壓迫，擴寬椎管，可有效改善患者癥狀［1，4-5］。

腰椎滑脫以上位椎體向前滑移多見，腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展與腰骶部矢狀位影像學(xué)參數(shù)變化密切相關(guān)，互為因果，評估腰椎滑脫患者矢狀位平衡參數(shù)的變化對腰椎滑脫的診斷、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的評估具有重要意義［2，6-8］。然而，多數(shù)研究僅關(guān)注腰椎前滑脫，臨床工作中，有一部分患者出現(xiàn)腰椎后滑脫，其影像學(xué)特點、癥狀特點、治療方式及臨床療效等鮮有報道。本研究收集2016年9月—2019年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院收治的腰椎后滑脫患者47例，分析其節(jié)段分布、矢狀位平衡參數(shù)變化，探索其發(fā)生機制，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者過伸過屈位X線片示上位椎體向后滑移超過下位椎體后緣距離≥3 mm；②病例資料完整，可進行腰骶部矢狀位平衡參數(shù)測量及分析；③患者可進行正常交流且同意使用其資料進行研究。排除腰椎峽部裂、脊柱側(cè)凸、多發(fā)骨折、腫瘤等已出現(xiàn)脊柱后凸、側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形的患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入腰椎后滑脫患者47例，其中上腰椎后滑脫（L1～3）34例，男13例、女21例，年齡（56.6±13.7）歲；下腰椎后滑脫（L4～5）13例，男6例、女7例，年齡（58.2±14.9）歲。選取同期入院的近似健康（因腰痛不適來門診就診，腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片示腰椎曲度接近正常，未合并滑脫、骨折、不穩(wěn)、側(cè)凸，無椎間隙明顯變窄，無峽部斷裂，同時腰椎MRI示無或僅有輕微腰椎椎間盤突出/椎管狹窄）的29例患者作為對照組，其中男13例、女16例，年齡（53.6±15.0）歲。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 腰椎X線片拍攝方法

腰椎正位X線片：患者平臥于攝影臺，矢狀面與臺面垂直，身體長軸與臺面平行，略屈膝，放松腰部肌肉，選臍上3 cm處（約L3投影處）為中心線，射入X線。

腰椎側(cè)位X線片：患者側(cè)臥于攝影臺，冠狀面與攝影臺垂直，身體長軸與攝影臺平行，選髂棘上3 cm處（約L3投影處）為中心線，射入X線。

腰椎過伸位X線片：患者站立于攝影臺前，保持冠狀面與攝影臺垂直，雙頭抱頭，向后仰，腹部向前挺，腰部后伸，使背部側(cè)面形成弓形，并達最大限度，患者處于最佳后伸狀態(tài)時曝光。中心線對準(zhǔn)髂前上棘上約3 cm處（約處于L3水平）。

腰椎過屈位X線片：患者站立于攝影臺前，保持冠狀面與攝影臺垂直，雙手抱頭，向前彎腰，并達最大限度，患者處于最佳屈曲狀態(tài)時曝光。中心線對準(zhǔn)髂前上棘上約3 cm處（約處于L3水平）。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究組在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)后滑脫椎體位于L1～3時與位于L4，5時，腰椎前凸角（LL）存在差異，為更好地揭示腰椎不同部位椎體后滑脫矢狀位平衡參數(shù)的變化，擬將腰椎后滑脫分為上腰椎后滑脫組（滑脫椎體位于L1～3）和下腰椎后滑脫組（滑脫椎體位于L4，5）。測量患者LL、骶骨傾斜角（SS）、骨盆傾斜角（PT）及骨盆入射角（PI）。LL為L1上終板與 S1上終板延長線間的夾角；SS為S1上終板和水平線間的夾角；PT為S1上終板中點至股骨頭中心連線與鉛垂線間的夾角；PI為S1上終板的垂線與S1上終板中點至股骨頭中心連線間的夾角。比較上述參數(shù)在上腰椎后滑脫組、下腰椎后滑脫組及對照組間的差異，以揭示上、下腰椎后滑脫后矢狀位平衡參數(shù)的改變［9-10］。為減少測量誤差，所有患者均用同一臺機器拍攝X線片，所有參數(shù)均由2名臨床醫(yī)師獨立測量，并取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗進行比較；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腰椎后滑脫節(jié)段分布情況

腰椎后滑脫患者共47例，其中9例為雙椎體后滑脫，L1，2后滑脫4例，L2，3后滑脫5例。共56個后滑脫椎體，且均為Ⅰ度后滑脫，其中L15例，L213例，L325例，L411例，L52例。

2.2 腰骶部矢狀位平衡參數(shù)比較

與對照組相比，上腰椎后滑脫組LL、SS增大，PT減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）；下腰椎滑脫組LL、SS減小，PT增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 腰骶部矢狀位平衡參數(shù)Tab. 1 Lumbosacral sagittal balance parameters

圖1 3組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of typical patients in 3 groups

3 討 論

腰椎后滑脫是腰椎滑脫中的特殊類型，是腰椎退行性變過程中的病理表現(xiàn)之一，其發(fā)生率相對較低。少有文獻對其發(fā)病特點、節(jié)段分布、影像學(xué)特點、臨床特點、診斷與治療等進行報道。本研究發(fā)現(xiàn)腰椎后滑脫好發(fā)于L3，占44.6%（25/56），其可能原因是L3位于腰椎前凸角的頂點，屬于椎體終板傾斜角的過渡區(qū)，多數(shù)L3下終板呈前上向后下傾斜，在人體上半身重力作用下，產(chǎn)生垂直于L3/L4椎間盤的作用力和向后下方平行于下終板的滑移力。當(dāng)腰椎過伸時，L3/L4椎間盤壓力減少，在上半身重力不變的情況下，向后下方滑移力增大，從而加重腰椎后滑脫風(fēng)險（圖2）。

圖2 L3后滑脫的機制Fig. 2 Mechanism of L3 posterior spondylolisthesis

腰椎后滑脫究竟因何產(chǎn)生，有哪些因素可促使其進展加重，有哪些因素可延緩其進展目前尚待研究。多數(shù)研究證實，腰骶部矢狀位失衡在腰椎前滑脫的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用［6，11］。在腰椎前滑脫手術(shù)中，不僅需要復(fù)位椎體、解除壓迫，同時需要矯正腰骶部矢狀位不平衡的狀態(tài)，以達最佳療效［12-13］。研究腰椎后滑脫是否也存在腰骶部矢狀位失衡及其特點，對腰椎后滑脫的預(yù)防及治療具有積極意義。

本研究證實，腰椎后滑脫患者同樣存在腰骶部矢狀位失衡，且后滑脫部位不同，其腰骶部矢狀位平衡參數(shù)變化也不同。據(jù)文獻報道［14-16］，不論是峽部裂還是腰椎退行性變引起的前滑脫，患者均表現(xiàn)出更大的PI，且滑脫越重，其增大越明顯。PI增大后，SS代償性增大，腰椎代償性前凸，此時L5/S1椎間隙所受剪切力增大，容易引起腰椎前滑脫［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，上腰椎后滑脫時，LL與SS也相應(yīng)增大，但PT減小，而PI未發(fā)生明顯變化。推測引起上腰椎后滑脫的機制可能為，當(dāng)患者LL病理性增大時，SS代償性增大，加之PT減小，此時上半身重力線后移，腰椎整體受到向后下牽拉力；同時，由于LL增大，上腰椎椎體向后下傾斜角亦增大，雙重因素綜合作用出現(xiàn)上腰椎后滑脫。

當(dāng)腰骶部矢狀位失衡時，骨盆的旋轉(zhuǎn)是其有效的代償機制［19］。在患者屈曲坐位、負(fù)重等因素作用下，腰椎退行性變加速，椎間盤脫水變性，椎間隙逐漸變窄，腰椎曲度逐漸丟失，此時SS減小，PT代償性增大［7，20-21］。當(dāng)骨盆旋轉(zhuǎn)不足以代償時，上半身重力線前移，腰椎向前滑移力增大，加重腰椎前滑脫風(fēng)險［18，22］。本研究發(fā)現(xiàn)，下腰椎后滑脫有類似的改變，且下腰椎后滑脫時LL的減小與PT的增大比前滑脫更明顯，提示下腰椎后滑脫時，上半身重力線前移更為明顯。當(dāng)上半身重力線明顯前移，且LL急劇丟失，甚至過屈位出現(xiàn)下腰椎局部后凸時，下腰椎后方附件、韌帶及肌肉張力增大，同時由于腰椎后方無對抗后滑脫強有力的解剖結(jié)構(gòu)，下腰椎容易出現(xiàn)后滑脫。

有學(xué)者認(rèn)為，腰椎前滑脫是腰椎退行性變過程中矢狀位失平衡、上半身重力線改變、局部腰椎異常受力所導(dǎo)致，并與矢狀位失衡互為結(jié)果［23-24］。腰椎退行性變過程中逐漸出現(xiàn)LL改變，并引起一系列代償性改變，然而機體代償機制有限，當(dāng)機體代償機制不足以抵消退行性變過程中的病理因素時，即出現(xiàn)腰骶部矢狀位失衡［25-26］。本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎后滑脫亦與腰骶部矢狀位失衡密切相關(guān)。當(dāng)LL變大而PT減小，或LL減小甚至局部后凸而PT明顯增大時，應(yīng)高度警惕腰椎后滑脫。

本研究初步探索了腰椎后滑脫影像學(xué)特點，以補充對腰椎后滑脫的認(rèn)識，并指導(dǎo)臨床診療。本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎后滑脫好發(fā)于L3，其次為L2、L4。腰椎后滑脫與腰骶部矢狀位失平衡密切相關(guān)。當(dāng)上腰椎后滑脫時，LL與SS增大，而PT減小；當(dāng)下腰椎后滑脫時，LL與SS減小、而SS增大。本研究為回顧性研究，納入病例有限，未能在全脊柱X線片上進行測量，存在一定偏倚，結(jié)論仍有待更大樣本、多中心的隨機對照試驗予以驗證。