叢 林 張秀梅 劉 曙

江蘇省興化市人民醫(yī)院病理科 225700

孤立性纖維性腫瘤(Solitary fibrous tumor，SFT)是較常見(jiàn)的成纖維細(xì)胞性腫瘤，來(lái)源于表達(dá)CD34的樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、血管外皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的特征[1]。好發(fā)于臟層胸膜及其他全身各部位的皮下或深部軟組織， 發(fā)生于腎的SFT較少見(jiàn)[1]。我院于2019年12月診治1例伴發(fā)肺轉(zhuǎn)移的腎臟原發(fā)性孤立性纖維腫瘤，并探討其臨床病理特征、免疫表型特征及鑒別診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，49歲，因“咳嗽半年余伴乏力納差乏力2個(gè)月”入院，體格檢查發(fā)現(xiàn)左腎區(qū)輕度叩擊痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛, 無(wú)肉眼血尿。入院完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)示尿蛋白1+，尿隱血2+；CT示：(1)兩肺多發(fā)欠均強(qiáng)化結(jié)節(jié)團(tuán)塊(如圖1可見(jiàn)兩肺多發(fā)高密度團(tuán)塊影，強(qiáng)化欠均)，請(qǐng)結(jié)合臨床或穿刺結(jié)合病理；(2)左腎占位性病變(如圖2可見(jiàn)左腎見(jiàn)9.4cm×9.0cm軟組織團(tuán)塊影，強(qiáng)化欠均)，傾向于腎癌；行腹腔鏡下左腎腫瘤根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腎腫瘤位于左腎下極偏內(nèi)側(cè)，切除左腎及腫塊送病理。雙肺結(jié)節(jié)穿刺活檢送病理。送檢標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀(guān)察。 免疫組化采用 EnVision二步法，所有抗體 Vimentin、Bcl-2、 CD10、CD117、WT-1、MelanA、HMB45、Inhibinα、SMA、Desmin、EMA、CK、TFE3、ERG、F-VⅢ、CD31、CD34、Ki67均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

圖1 肺部CT 圖2 腎部CT

2 結(jié)果

2.1 巨檢 (1)切除腎臟大小10.0cm×10.0cm×9.5cm，已剖開(kāi)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一灰白色腫塊大小約9.5cm×9.5cm×9.0cm，凸出腎臟表面，境界清，切面灰白,實(shí)性，編織狀, 質(zhì)韌(圖3)。(2)肺穿刺活檢：(左)條索狀組織4條，長(zhǎng)0.5～1.0cm，直徑約0.1cm。(右)條索狀組織3條，長(zhǎng)0.5～1.0cm，直徑約0.1cm。

2.2 鏡檢 左腎腫瘤鏡下形態(tài)：腫瘤細(xì)胞稀疏區(qū)與密集區(qū)交替分布，以瘢痕樣透明變性的膠原纖維間隔，可見(jiàn)“無(wú)結(jié)構(gòu)樣”結(jié)構(gòu)(圖4)；腫瘤細(xì)胞短梭形或卵圓形，大小一致，偶見(jiàn)核分裂象(圖5)；瘤細(xì)胞呈束狀、席紋狀或旋渦狀排列，灶區(qū)可見(jiàn)上皮樣小細(xì)胞簇(圖6)；間質(zhì)見(jiàn)較多的呈鹿角狀分支的薄壁血管(圖7)。肺穿刺活檢鏡下形態(tài)與左腎腫瘤基本一致。

2.3 免疫組化 左腎腫瘤免疫組化表達(dá)情況：瘤細(xì)胞 Bcl-2(圖8)、Vimentin陽(yáng)性，而CD10、CD117、WT-1、MelanA、HMB45、Inhibinα、SMA、Desmin、EMA、CK、TFE3、ERG、CD31、CD34、F-VⅢ均為陰性，Ki67約40%陽(yáng)性。肺穿刺活檢免疫組化表達(dá)情況與左腎腫瘤基本一致。病理診斷：(左腎)低度惡性孤立性纖維性腫瘤(SFT)。(雙肺穿刺活檢)結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷為肺SFT，結(jié)合臨床，符合腎SFT轉(zhuǎn)移。

3 討論

孤立性纖維性腫瘤(Solitary fibrous tumor，SFT)過(guò)去認(rèn)為起源間皮，發(fā)生于胸腹膜腔，或者由于SFT間質(zhì)富含血管外皮瘤樣的分支狀血管，將其稱(chēng)之為孤立性間皮瘤、纖維性間皮瘤、血管外皮瘤等。近年來(lái)免疫組化和電鏡觀(guān)察證實(shí)， SFT來(lái)源于CD34陽(yáng)性的樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、血管外皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的特征[1]。隨著對(duì)SFT認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)腫瘤比較常見(jiàn)，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，發(fā)生于腎臟的SFT少見(jiàn)， 文獻(xiàn)以個(gè)案報(bào)道為主[2-3]，而發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的病例更是罕見(jiàn)[4]。

3.1 臨床特點(diǎn) 腎 SFT 臨床主要表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛, 通常無(wú)尿頻、尿急 、尿痛及血尿。影像學(xué)檢查提示腎臟占位性病變。臨床易于誤診為腎癌或腎肉瘤[5]。本例主要臨床特征為因“咳嗽半年余伴乏力納差乏力2個(gè)月”入院，體格檢查腎區(qū)叩擊痛及尿隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT提示左腎占位及兩肺多發(fā)性高密度結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，臨床傾向腎癌伴兩肺轉(zhuǎn)移。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn) 腎SFT腫瘤體積大小相差懸殊，邊界清楚，切面灰白，編織狀或旋渦狀。組織學(xué)特點(diǎn)為：(1)短梭形或卵圓形的瘤細(xì)胞無(wú)特征性(patternless pattern)排列；(2)瘤細(xì)胞稀疏區(qū)與密集區(qū)交替分布；(3)瘢痕樣透明變性的膠原纖維；(4)富含鹿角狀分枝薄壁血管(又稱(chēng)血管外皮瘤樣血管)[1]。惡性SFT組織形態(tài)學(xué)易見(jiàn)核異型、壞死、細(xì)胞密集及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核分裂像≥4個(gè)/10HPF[2]。本例腫瘤組織形態(tài)學(xué)符合SFT的特征，且可見(jiàn)少量瘤巨細(xì)胞及核分裂像，但無(wú)壞死、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，本例屬于“低度惡性孤立性纖維腫瘤”。SFT主要的免疫表型Vimentin、CD34 、CD99 和 Bcl-2，少數(shù)病例表達(dá)SMA；本例免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin及Bcl-2，而瘤細(xì)胞CD34、CD99不表達(dá)。CD34是SFT目前最有價(jià)值的診斷標(biāo)記物，瘤細(xì)胞常呈胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，但也可灶狀表達(dá)或無(wú)表達(dá)。 在充分間變的組織里, CD34檢出率較低, 也可能不表達(dá)。CD34陰性時(shí), Bcl-2, Vimentin陽(yáng)性表達(dá)有助于診斷SFT。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，CD34表達(dá)缺失的SFT，惡性可能性大，可能與侵襲性生物學(xué)行為相關(guān)。本例CD34表達(dá)缺失，但核分裂少見(jiàn)，無(wú)壞死、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其生物學(xué)行為需要依靠密切隨訪(fǎng)患者情況來(lái)判斷。CD34、Bcl-2、CD99均缺乏特異性,可表達(dá)于多種腫瘤。因此，SFT診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、免疫標(biāo)記結(jié)果綜合判斷。

3.3 鑒別診斷 腎的SFT需要與腎的多種梭形細(xì)胞腫瘤鑒別。(1)腎未分化癌(腎肉瘤樣癌)伴肺轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞異型性明顯， 核分裂象多見(jiàn)，常見(jiàn)壞死，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。而腎SFT 由形態(tài)單一的相對(duì)溫和的梭形瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型性，核分裂象少見(jiàn)，壞死罕見(jiàn)。腎細(xì)胞癌的瘤細(xì)胞表達(dá)上皮標(biāo)記,而腎SFT的瘤細(xì)胞表達(dá)CD34、Bcl-2、CD99。(2)腎血管平滑肌脂肪瘤(PEcoma):由血管、脂肪、平滑肌3種成分以不同比例混合構(gòu)成。以平滑肌主的PEcoma易與 SFT相混淆，而免疫組化 Desmin、SMA、HMB45、MelanA 有助于鑒別。(3)腎血管外皮瘤：其無(wú)瘤細(xì)胞稀疏區(qū)與密集區(qū)交替分布、瘢痕樣透明變性的膠原纖維的特點(diǎn)，免疫組化 CD99 陰性。(4)GIST：主要為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞或者兩種細(xì)胞不同比例混合構(gòu)成。免疫組化表達(dá)CD117、CD34、Dog-1。

3.4 治療與預(yù)后 SFT為中間型/交界性腫瘤，雖然多數(shù)為良性病程，少有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但生物學(xué)行為不可預(yù)知[5-6]。目前腎SFT首選手術(shù)治療，金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下腎根治性切除。能否將腫瘤完整切除在腎SFT患者的預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用[7]。本例為腎低度惡性SFT伴發(fā)雙肺轉(zhuǎn)移，瘤體積較大，CD34表達(dá)缺失，預(yù)后具有不可預(yù)測(cè)性,因此在腫瘤完整切除后建議密切隨訪(fǎng), 定期復(fù)查。臨床考慮患者伴有兩肺轉(zhuǎn)移，用CAP方案對(duì)患者進(jìn)行化療，隨訪(fǎng)4個(gè)月，患者情況良好，復(fù)查CT提示兩肺多發(fā)高密度結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影，部分較前稍減小，但也需注意繼續(xù)后期密切隨訪(fǎng)。