陳紅，劉艷

（中國水利水電第十三工程局醫(yī)院，山東 德州）

0 引言

近些年來，腦血管介入技術(shù)快速發(fā)展，頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈支架置入術(shù)已成為頭頸部血管狹窄的主要治療方法之一[1，2]。有關(guān)研究表明，頸動(dòng)脈的支架置入和血管成形術(shù)不但能預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生，而且還能改善患者的認(rèn)知功能。腦血管造影及頭頸部動(dòng)脈支架置入術(shù)已得到廣泛認(rèn)可并接受，但腦血管介入術(shù)后的并發(fā)癥一直困擾著我們，在各種并發(fā)癥中尤其以股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血較為常見。按照出血的部位及形態(tài)，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血可以分為皮下滲血、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后出血，其發(fā)生率可高達(dá)4.5%。若處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致皮下大量出血，甚至出血性休克導(dǎo)致患者死亡[3]。然而，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血的危險(xiǎn)因素以及不同血管直徑鞘管拔出后的止血方法目前尚無相關(guān)指南參考及相關(guān)研究報(bào)道。因此，此項(xiàng)回顧性研究對(duì)腦血管介入術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血的影響因素以及不同直徑血管鞘管與止血時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行了深刻的探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月至2020年1月在本院接受腦血管介入術(shù)的腦血管病患者。所有患者在術(shù)前均給予頸部血管超聲，頭顱MRI+磁共振血管造影或頭頸部CT血管造影等檢查，依據(jù)頭頸部血管狹窄診治指南給予了腦血管造影或者介入治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均選擇右側(cè)股動(dòng)脈入路，根據(jù)需要置入尺寸合適直徑的動(dòng)脈鞘，根據(jù)情況進(jìn)行全腦血管造影或介入治療。造影開始時(shí)給予肝素化生理鹽水（500ml生理鹽水加入50mg肝素）持續(xù)造影導(dǎo)管灌洗以防止血栓形成，每小時(shí)滴量約酐素量15mg。 介入術(shù)前給予抗血小板治療（阿司匹林腸溶片，0.1晚，)至少3d,在介入治療時(shí)給予上述肝素化的生理鹽水灌洗液以防止指引導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成，為了防止支架內(nèi)急性血栓形成，在支架置入前按體重鞘管內(nèi)給予肝素進(jìn)行全身肝素化，每隔1h補(bǔ)充肝素25mg，術(shù)中維持肝素鹽水灌洗[4]。術(shù)后按時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管，給予人工徒手按壓或者血管縫合器或血管封堵器閉合血管。人工按壓時(shí)間至松手不出血為止，繃帶加壓包扎后沙袋壓迫并右側(cè)下肢制動(dòng)6h,臥床24h后根據(jù)情況進(jìn)行拆除繃帶。應(yīng)用了血管縫合器或者血管封堵器止血的患者，依據(jù)止血情況進(jìn)行定時(shí)間的人工徒手按壓，繃帶加壓包扎后沙袋壓迫2h,臥休6h,然后依據(jù)情況進(jìn)行拆除繃帶。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料、既往史、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、手術(shù)時(shí)的相關(guān)指標(biāo)、肝素用量、止血方法及時(shí)間、血脂等，收集穿刺點(diǎn)出血的數(shù)據(jù)，包括相關(guān)體格檢查，彩超及CT檢查，按出血部位及形態(tài)，將股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的出血分為滲血、血腫，動(dòng)靜脈瘺和腹膜后出血，出血直徑＜10mm定義為滲血；出血直徑＝10 mm局部降起定義為皮下血腫：血腫直徑≥50mm定義為嚴(yán)重出血。動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道,稱為動(dòng)靜脈瘺，多為穿刺時(shí)穿透動(dòng)脈，貫穿到靜脈所致；腹膜后血腫是指股動(dòng)脈拔鞘后，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、下肢麻木或疼痛，伴或者不伴休克癥狀，經(jīng)下腹部CT可證實(shí)[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究期間共行神經(jīng)介入術(shù)210例，其中介入治療患者45例（36例行支架置入術(shù)，9例行血管內(nèi)機(jī)械血栓取出術(shù)），全腦血管造影患者165例。男性患者90例，女性患者75例，平均年齡（66.15±6.06)歲（范圍39-80歲）。13例（6.2%)患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺處出血，其中滲血10例（4.8%),局部血腫2例（1.0%),動(dòng)靜脈瘺1例（0.5%),無腹膜后血腫。1例動(dòng)靜脈瘺經(jīng)過靜脈注射凝血酶最后消失。23例肥胖（體重指數(shù)≥30 kg/㎡)患者中有6例（2.9%)發(fā)生出血，其中皮下血腫2例（1.0%),加壓包扎及熱敷后消失。165例行全腦血管造影術(shù)的患者中8（3.8%),45例行介入治療患者中5例（2.4%),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用血管縫合器或封堵器的患者有57例。使用6F和8F血管鞘管的患者出血發(fā)生率分別為2.6%、3.2%，使用5F血管鞘管顯著低于使用6F和8F血管鞘管者。

2.2 股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血的危險(xiǎn)因素分析

股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血與非出血組在肥胖、血小板計(jì)數(shù)、血小板比容、二磷酸腺苷（adcnosinc dipbosphatc,ADP)介導(dǎo)的血小板聚集抑制率、術(shù)中收縮壓、穿刺次數(shù)及穿刺次數(shù)≥3次的患者構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間、使用肝素的劑量、溶栓與否、人工按壓等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多變量 Logistic回歸分析顯示，術(shù)中平均收縮壓、穿刺次數(shù)、使用肝素劑量、手術(shù)時(shí)間和人工按壓是術(shù)后穿刺點(diǎn)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

2.3 不同直徑血管鞘管止血方法與止血時(shí)間的關(guān)系分析

不同直徑血管銷（5F、6F或8F)在人工按壓、血管縫合器、血管封堵器等不同止血方法下的止血時(shí)間顯示，無論采用何種止血方法，止血時(shí)間均伴隨著血管鞘管直徑的增大而延長(zhǎng)，但只有采用人工徒手按壓時(shí)不同血管鞘管直徑組止血時(shí)間差異有著顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，無論血管鞘管直徑如何，采用血管縫合器和血管封堵器時(shí)的止血時(shí)間均較人工按壓明顯縮短，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滲血的發(fā)生率為4.8%,大多數(shù)為局部的輕微滲血，不需要特殊的處理即可自行消退，部分需要給予熱敷緩解疼痛癥狀。血腫的發(fā)生率為1.0%,肥胖患者穿刺點(diǎn)的滲血及血腫更較為常見，其發(fā)生率明顯高于消瘦及體重正常的患者。此外，按壓的時(shí)間越長(zhǎng)，出血的概率就越低，且出現(xiàn)其他并發(fā)癥的可能性并未增大。因此，給予足夠的有效按壓時(shí)間可有效降低術(shù)后穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率。然而，長(zhǎng)時(shí)間的按壓會(huì)給術(shù)者帶來疲勞感，以按壓止血后再繼續(xù)按壓3min為宜。血管縫合器或者血管封堵器在止血時(shí)間及止血效果方面無顯著的差異性，但與人工按壓相比，兩者均可以縮短止血時(shí)間并縮短患者臥床的時(shí)間，避免長(zhǎng)期臥床帶來尿潴留、便秘、腰痛以及其他的并發(fā)癥，而且有助于減少患者的術(shù)后焦慮。

3 討論

本研究顯示，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者在進(jìn)行人工徒手按壓時(shí)的止血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其原因可能為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，所用肝素劑就越大，全身肝素化后再進(jìn)行人工按壓是止血時(shí)間延長(zhǎng)的根本原因。抗血小板治療是穿刺部位血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果不符，尚需進(jìn)行驗(yàn)證。靜脈溶栓治療后立即行機(jī)械血栓切除的患者最好使用血管縫合器或者封堵器止血，以縮短止血時(shí)間和減少患者痛苦[7]。

8F血管鞘管直徑相對(duì)較大，術(shù)后若選擇手工按壓時(shí)按壓時(shí)間延長(zhǎng)且出血概率較高。利用血管縫合器或者封堵器能夠有效止血，減少術(shù)后的并發(fā)癥。因此，推薦在8F血管鞘管拔管后常規(guī)使用血管縫合器或者封堵器止血，以減少出血并發(fā)癥并縮短止血時(shí)間。

綜上所述，充分做好術(shù)前評(píng)估，減少穿刺的次數(shù)，縮短手術(shù)的時(shí)間，適當(dāng)控制術(shù)中血壓，針對(duì)不同血管采用不同的止血方法，有助于降低腦血管介入后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的出血發(fā)生率[8]。