鄭夢揚(yáng)，孫健瑋

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（紅河州滇南中心醫(yī)院） 超聲科，云南 個舊）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺最常見的疾病，可分為良、性惡性兩類。其發(fā)生受多因素影響，如個體因素（性別、年齡、遺傳）、環(huán)境與習(xí)慣（碘攝入、放射暴露史、吸煙、飲酒）、內(nèi)分泌因素（甲狀腺自身免疫性疾病、激素水平、肥胖）等。甲狀腺結(jié)節(jié)以青壯年女性多見，平均年齡在40歲左右，而且結(jié)節(jié)的患病率隨著年齡增長逐漸增加。甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率很高，高分辨率超聲檢出率達(dá)20%～76%，但其惡性率很低，惡性結(jié)節(jié)僅占5%～15%，其中甲狀腺乳頭狀癌最常見，約占80%，繼發(fā)性惡性腫瘤相對罕見。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（即甲狀腺癌）近十年發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢[1]，而其增長率近年來穩(wěn)居全球女性癌癥排行榜的首位。這也造成了國內(nèi)對結(jié)節(jié)的治療出現(xiàn)了過度的趨勢，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式及預(yù)后大相徑庭，甲狀惡性結(jié)節(jié)需積極治療，而良性結(jié)節(jié)多以隨診觀察為主，因此，早期準(zhǔn)確的鑒別結(jié)節(jié)良惡性具有重大臨床價值[2]。早期有效識別良性結(jié)節(jié)可減少過度的穿刺和手術(shù)、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和成本、減少醫(yī)療風(fēng)險和并發(fā)癥，而早期有效識別惡性結(jié)節(jié)可改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量和延長生存時間并節(jié)約衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。本文就超聲彈性成像技術(shù)鑒別良惡性結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查方法

甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查方法眾多，包括計算機(jī)斷層 掃 描（Computer Tomography, CT、核 磁 共 振（Magnetic Resonance Imaging, MRI））、甲狀腺核素掃描、二維超聲、超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine Needle Aspiration, FNA）、超聲造影、超聲彈性成像。

1.1 CT檢查

CT為無創(chuàng)的檢查，CT平掃能對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定量及定位。CT對單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的鑒別存在一定價值，注入強(qiáng)化劑后，惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，能更好地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織受侵、血管受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但是CT難以顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部信息，且存在放射性，若行增強(qiáng)掃描時則存在有創(chuàng)、耗時長等缺點，而且誤診率相對較高。

1.2 MRI檢查

MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多序列的優(yōu)點，可多角度提供信息協(xié)助診斷，周翔等[3]認(rèn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、囊變少、縱橫比＞1、結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化提示惡性診斷，邊界不清或不連續(xù)的瘤周低信號包膜影是惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，因此MRI具有一定的鑒別良惡性結(jié)節(jié)的能力。在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中，MRI價值還不如螺旋CT，而且耗時長、價格高昂，難在臨床推廣。

1.3 甲狀腺核素掃描

甲狀腺核素掃描可用于初診發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素水平較低時，確定是否為高功能熱結(jié)節(jié)，若為熱結(jié)節(jié)則惡性可能較小。甲狀腺核素掃描也可對多發(fā)結(jié)節(jié)中的單個結(jié)節(jié)是否行FNA進(jìn)行評估，若為熱結(jié)節(jié)則無需FNA，若為冷結(jié)節(jié)則以大小和超聲影像特征進(jìn)行下一步評估。但甲狀腺核素掃描存在放射性損傷，且僅能反應(yīng)放射性核素的聚集情況，臨床價值有限。

1.4 二維超聲檢查

超聲檢查因其簡便無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、高效價比、高分辨率及高敏感性等優(yōu)點，目前已成為甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷更是具有明顯優(yōu)勢。2015年ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中明確了超聲檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的地位及重要性，并把高分辨率超聲作為常規(guī)推薦[4]。超聲可提供病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲、邊緣，彩色多普勒可提供血管形態(tài)及內(nèi)部血流信息，為鑒別提供重要依據(jù)。美國放射協(xié)會（ACR）出版了“ACR甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting And Data System, TI-RADS）：ACR TI-RADS委員會白皮書[5]”，分別把成分、回聲、大小、形態(tài)、邊緣和強(qiáng)回聲灶這些征象細(xì)分為不同亞分類，每種亞分類賦予不同分值累計評分，為臨床鑒別及干預(yù)提供了指導(dǎo)。但是二維超聲也存在一定的局限性，雖說對于惡性結(jié)節(jié)有相關(guān)性的征象進(jìn)行了評分，較2011年Kwak等提出的TI-RADS分級是從非定量到了半定量的進(jìn)步，但其實本質(zhì)上并未改變各種征象的評判仍存在一定主觀性，而且甲狀腺癌具有復(fù)雜的病理類型，且存在個體差異，鑒別仍存在一定難度。

1.5 FNA檢查

FNA為病理學(xué)檢查，可靠性強(qiáng)，但其卻有對甲狀腺微小癌（≤1 cm）的診斷價值有限[6]、檢查有創(chuàng)、假陰性率高、對操作者技術(shù)及患者依從性要求高等缺點，從而大大限制了其臨床運(yùn)用。

1.6 超聲造影

超聲造影為基于二維超聲的一項超聲顯像技術(shù)，通過靜脈注射增強(qiáng)散射的微氣泡造影劑來顯示微血管灌注信息，可以彌補(bǔ)彩色多普勒無法顯示微血管的缺點，獲得結(jié)節(jié)的更多信息，從而提高惡性檢出率，但超聲造影對甲狀腺微小癌（≤1 cm）的診斷價值有限[6]，而且造影劑價格相對高昂。

1.7 超聲彈性成像技術(shù)

1991年Ophir首次提出超聲彈性成像概念，而在之后的研究中發(fā)現(xiàn)：不同疾病組織間的彈性特征有差異，且這種硬度的差異的變化往往早于解剖和影像上的改變。所以，觀測組織彈性特性的變化可以為早期發(fā)現(xiàn)病變提供幫助。如今各項新技術(shù)也已廣泛用于肝臟、乳腺、前列腺、甲狀腺、動脈粥樣硬化斑塊等多個部位。而在甲狀腺結(jié)節(jié)的運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，增生與炎癥引起的良性結(jié)節(jié)較癌變引起的惡性結(jié)節(jié)硬度較低，且結(jié)節(jié)的硬度與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險呈正相關(guān)[7]。

超聲彈性成像通過對結(jié)節(jié)組織施加一個激勵，此激勵可來自機(jī)體內(nèi)部的生理活動（如頸動脈搏動），也可來自器官外部（外部施加的力或聲輻射力），使被測組織產(chǎn)生差異性響應(yīng)（如不同位移、速度或應(yīng)變），通過差異得到楊氏模量、位移圖和彈性圖等一種或數(shù)種力學(xué)參數(shù)，反應(yīng)其硬度特征。

實時超聲彈性成像（Real-time Tissue Elastography, RTE）技術(shù)又稱為靜態(tài)彈性成像，是通過操作探頭對組織施加微小的作用力或利用患者自身的心血管搏動使組織受壓產(chǎn)生形變，因為人體不同組織的彈性系數(shù)不同，施加相同外力后其應(yīng)變也不同，采集被檢組織某時間段內(nèi)各片段的應(yīng)變率信號，采用復(fù)合自相關(guān)計算方法，以偽彩疊加在二維超聲灰階圖像上反映被檢組織的硬度。RTE對良惡性結(jié)節(jié)的定性診斷具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，且甲狀腺結(jié)節(jié)相對表淺,探頭加壓易操作，聲像圖較易獲得。RTE可較早檢出二維超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，劉培青等[8]研究提示：RTE技術(shù)檢出直徑≤ 1cm甲狀腺結(jié)節(jié)后，診斷其良惡性的靈敏度為（87.5%），顯著高于實時剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)（靈敏度50.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而其特異度為87.5%，陽性預(yù)測值為87.5%，陰性預(yù)測值為87.5%，對于RTE最佳診斷的結(jié)節(jié)直徑范圍仍有爭議，仍需要大樣本，多中心研究。常用的RTE技術(shù)評價指標(biāo)包括超聲彈性評分（ES）法、應(yīng)變率比值（Strain Ratio, SR）法。

超聲彈性評分（ES）法是指在彈性圖中，以偽彩編碼代表組織的硬度，紅色代表較平均硬度軟，綠色代表平均硬度，藍(lán)色代表較平均硬度硬。具體評分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前多應(yīng)用2007年由Rago等[9]提出的5分法和Asteria等[10]提出的4分法：（1）4分法評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)綠色；2分：結(jié)節(jié)大部分區(qū)域呈現(xiàn)綠色，小部分藍(lán)色區(qū)域；3分：結(jié)節(jié)大部分呈現(xiàn)藍(lán)色，小部分綠色區(qū)域；4分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)藍(lán)色。評分3～4分考慮惡性結(jié)節(jié)。4分法靈敏度（94.1%）、特異度（81.0%）和準(zhǔn)確性（83.7%）。（2）5分法評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)綠色；2分：結(jié)節(jié)大部分區(qū)域呈現(xiàn)綠色，小部分藍(lán)色區(qū)域；3分：僅結(jié)節(jié)周邊呈現(xiàn)綠色，中央?yún)^(qū)藍(lán)色；4分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)藍(lán)色；5分：結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)周圍組織呈現(xiàn)藍(lán)色。評分3～5分考慮惡性結(jié)節(jié)。診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97%、100%、100%和98%。ES法有較明顯的缺點，它屬于定性分析，暫無公認(rèn)統(tǒng)一的聲像圖標(biāo)準(zhǔn)，受操作者主觀影響較大，對操作者經(jīng)驗依賴性強(qiáng)，且僅用于占位性病變。

SR法是一種半定量評估組織相對硬度的方法，相比較評分法具有客觀性[11]。在彈性圖像內(nèi)選擇感興趣區(qū)，選取結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織或同側(cè)胸鎖乳突肌，記為ROI B，病變區(qū)記為ROI A，分別計算出它們的平均應(yīng)變率，最終得到SR值（B/A），SR值越高，代表結(jié)節(jié)的質(zhì)地較周圍的正常組織越硬，惡性可能越大。Gotzberger 等[12]認(rèn)為，ROI B取結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織更有意義，但是當(dāng)無法獲得正常甲狀腺組織，如合并甲狀腺彌漫性病變時，可以取同側(cè)胸鎖乳突肌進(jìn)行測量。多項研究表明，SR鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最佳臨界點在2～3.7[13-14]，其靈敏度、特異度分別在81.8%～97.3%和91.7%～92.0%。SR的影響因素包括操作者的經(jīng)驗和結(jié)節(jié)本身的因素，如囊變、鈣化、出血、壞死或結(jié)節(jié)位置（四周少或無甲狀腺組織環(huán)繞、受動脈搏動等）。

超聲彈性成像在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中可提供組織硬度信息，與常規(guī)超聲提供的密度信息、解剖信息聯(lián)合進(jìn)行結(jié)節(jié)多信息分析，已有大量的文獻(xiàn)顯示二者聯(lián)合可提高診斷的特異度[15]，且靈敏度降低不明顯，有望成為良惡性結(jié)節(jié)鑒別的常用手段。

2 小結(jié)與展望

超聲彈性成像技術(shù)作為一項無創(chuàng)、簡單、便捷的新穎成像技術(shù)，能提供組織的彈性特征，若它與常規(guī)超聲、超聲造影、FNA聯(lián)合使用，相互彌補(bǔ)不足，合理運(yùn)用，可提供多元化診斷信息，有助于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率的提高。而隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，也會為臨床提供越來越多的有效信息。