解修園，黃正楷，姜巧玲，王雪靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

腎移植是終末期腎病最有效的治療方法之一，腎移植患者術(shù)前長(zhǎng)期透析治療，血管條件差，術(shù)后多尿期需要大量補(bǔ)液，且術(shù)后1～3個(gè)月極易發(fā)生排斥反應(yīng)及肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生，搶救發(fā)生率極高，迫切需要一條安全有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管定義為置入靜脈大血管的導(dǎo)管，又稱(chēng)為中心血管通路裝置（Central Vascular Access Device, CVAD）[1]是重癥患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和輸入各種搶救藥物的重要通路，為患者的安全、快速、大量補(bǔ)液及搶救提供安全有效保障，可顯著提高治療效果，目前已被廣泛應(yīng)用[2-3]。我中心自2016年至2018年共完成245例腎移植手術(shù)，2016年腎移植患者中心靜脈置管率為14.11%，2017年為25.33%，中心靜脈置管率較低。為科學(xué)的探究中心靜脈置管在腎移植患者中應(yīng)用的可行性，提高腎移植患者中心靜脈置管率，我中心采用品管圈這一科學(xué)的方法改進(jìn)此問(wèn)題。

1 資料和方法

1.1 一般資料

調(diào)查我中心2017年11月至2018年10月76名同種異體腎移植患者的靜脈置管情況，年齡16～65歲，其中男性54名，女性22名，分析采用不同靜脈置管的原因，重復(fù)穿刺率，并發(fā)癥的發(fā)生率等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 品管圈小組的成立

通過(guò)自發(fā)自愿的形式組成科室品管圈小組，小組成員共12名，圈長(zhǎng)一名，圈員11名，另有輔導(dǎo)員1名。針對(duì)圈員不同能力特長(zhǎng)進(jìn)行分工，圈能力均分為0.8分。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期圈活動(dòng)時(shí)間為2017年11月至2018年10月，運(yùn)用甘特圖對(duì)整個(gè)活動(dòng)計(jì)劃時(shí)間、地點(diǎn)、負(fù)責(zé)人進(jìn)行詳細(xì)分配。

1.2.3 主題選定

通過(guò)圈員頭腦風(fēng)暴，根據(jù)科室現(xiàn)存問(wèn)題提出4個(gè)改善主題，通過(guò)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，最終選定分?jǐn)?shù)最高的提高腎移植術(shù)后中心靜脈置管率為本期圈活動(dòng)的改善主題。

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查

制作查檢表對(duì)我中心2017年12月12名腎移植患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果僅2名患者采用了中心靜脈置管進(jìn)行靜脈用藥治療，其余10名均使用外周靜脈留置針，將查檢數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖，運(yùn)用柏拉圖的80/20原則找出改善重點(diǎn)為：（1）未建立腎移植患者常規(guī)留置中心靜脈置管體系；（2）缺乏腎移植中心靜脈置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力）的計(jì)算公示，計(jì)算出本期圈活動(dòng)將腎移植患者中心靜脈置管率提高至27.34%即完成目標(biāo)。

1.2.6 解析與真因驗(yàn)證

通過(guò)魚(yú)骨圖對(duì)柏拉圖分析出的兩個(gè)改善重點(diǎn)：未建立腎移植患者中心靜脈置管體系和缺乏針腎移植患者中心靜脈置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行要因分析，再通過(guò)要因評(píng)價(jià)表打分，根據(jù)80/20原則圈選出得分較高的主要因，將主要因制作成真因驗(yàn)證查檢表，運(yùn)用三現(xiàn)原則再次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)況的查檢，將查檢數(shù)據(jù)繪制成柏拉圖，通過(guò)80/20原則找到最終的真因?yàn)椋海?）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)腎移植患者使用中心靜脈置管存在顧慮；（2）科室中心靜脈置管技術(shù)及人員不成熟；（3）缺少適合腎移植患者中心靜脈置管的材料和方法；（4）缺少針對(duì)腎移植患者中心靜脈置管的維護(hù)和并發(fā)癥護(hù)理方法。

1.2.7 對(duì)策擬定

確定真因后，圈員們針對(duì)真因頭腦風(fēng)暴提出對(duì)策，在將對(duì)策通過(guò)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性、創(chuàng)新性打分，評(píng)分方式為優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共12人，總分為240分，通過(guò)80/20原則，總分≥192分為可實(shí)施對(duì)策，最終選定16項(xiàng)可實(shí)施對(duì)策，并明確執(zhí)行時(shí)間、負(fù)責(zé)圈員，落實(shí)執(zhí)行措施。

1.2.8 對(duì)策實(shí)施與檢討

（1）針對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)腎移植患者使用中心靜脈置管存在顧慮制定的措施有：①科室組成腎移植患者中心靜脈置管討論小組，針對(duì)腎移植患者使用中心靜脈置管進(jìn)行討論；②循證中心靜脈置管相關(guān)指南和文獻(xiàn)中顯示于慢性腎病血液透析患者慎用中心靜脈置管，主要原因是擔(dān)心經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈置管會(huì)影響患者的靜脈，導(dǎo)致血液透析靜脈選擇困難[4]，而腎移植患者術(shù)后大多不再需要透析，即使出現(xiàn)排異反應(yīng)重新透析者，我中心可避免在患者常用血液透析側(cè)肢體置管，保護(hù)患者透析血管；③對(duì)可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的患者予以導(dǎo)管培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率。腎移植患者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫機(jī)制低下，任何侵入性的操作都會(huì)增加患者感染的幾率，除穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者有無(wú)感染征象外，對(duì)于疑似導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，我中心在拔管后都會(huì)留取導(dǎo)管培養(yǎng)和血培養(yǎng)進(jìn)行比對(duì)，監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率；④綜合分析中心靜脈置管在腎移植患者中運(yùn)用的優(yōu)缺點(diǎn)：查閱相關(guān)文獻(xiàn)和其他中心腎移植患者開(kāi)展中心靜脈置管的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出中心靜脈置管在保護(hù)腎移植患者血管以及保證患者靜脈用藥安全、效率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，值得運(yùn)用。

（2）針對(duì)科室中心靜脈置管技術(shù)和人員不成熟制定的措施有：①培養(yǎng)科室靜療護(hù)士：我中心專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)為我院用藥護(hù)理組的核心成員，具備中心靜脈穿刺資格證書(shū)，但我中心腎移植手術(shù)量較大，為保證護(hù)士長(zhǎng)不在崗時(shí)仍能第一時(shí)間為腎移植患者及時(shí)置管，我中心又培養(yǎng)了2名靜療護(hù)士，保證腎移植患者中心靜脈置管的有效開(kāi)展；②完善我院靜脈治療會(huì)診制度：隨著各科室靜脈治療需求的不斷增加，我院的靜脈治療護(hù)理會(huì)診制度也在不斷完善，對(duì)本中心的護(hù)理人員普及靜脈治療護(hù)理會(huì)診制度的流程，公示全院靜療護(hù)士會(huì)診電話(huà)，保證我中心靜療護(hù)士不能滿(mǎn)足腎移植患者中心靜脈置管需求時(shí)可通過(guò)靜脈治療護(hù)理會(huì)診完成腎移植患者置管需求；③針對(duì)外周靜脈血管條件極差的患者開(kāi)展麻醉科頸靜脈及鎖骨下中心靜脈會(huì)診制度：少部分腎移植患者由于長(zhǎng)期血透、反復(fù)抽血或先天原因、外傷、手術(shù)等導(dǎo)致外周靜脈血管損壞嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)血管畸形，給經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管造成極大難度，針對(duì)此類(lèi)患者，我中心開(kāi)展麻醉科中心靜脈置管會(huì)診制度，邀請(qǐng)麻醉科專(zhuān)業(yè)置管醫(yī)生進(jìn)行床邊頸靜脈或鎖骨下靜脈置管術(shù)；④在我中心進(jìn)行中心靜脈置管方法、流程、維護(hù)、并發(fā)癥處理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并組織考核，要求考核合格率100%，保證每一位護(hù)士都熟練掌握中心靜脈相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

（3）針對(duì)缺少適合腎移植患者中心靜脈置管的材料和方法制定的措施有：①選擇適合腎移植患者使用的中心靜脈置管：腎移植患者大多一側(cè)肢體有動(dòng)靜脈瘺，不能監(jiān)測(cè)血壓，為保證置管側(cè)肢體能正常進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，我中心針對(duì)腎移植患者選擇了耐高壓的中心靜脈置管，保證置管側(cè)肢體可正常進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，另選擇三腔瓣膜的中心靜脈置管，該導(dǎo)管內(nèi)有防止血液回流的瓣膜，可有效防止血液凝集形成栓子，只需用生理鹽水封管，對(duì)于腎移植術(shù)后血小板下降不能使用肝素封管液的患者，可達(dá)到防止血液回流、預(yù)防血栓的作用；②采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（Modified Seldinger Technique, MST）行經(jīng)外周置入的中心靜脈置管術(shù)：腎移植患者術(shù)前大多長(zhǎng)期血透，一側(cè)肢體有動(dòng)靜脈瘺不能進(jìn)行穿刺，另一側(cè)肢體反復(fù)抽血檢查，導(dǎo)致血管條件差，可選擇進(jìn)行中心靜脈置管的血管少，穿刺難度大，我中心采用B超引導(dǎo)下MST行中心靜脈置管術(shù)，該技術(shù)能夠準(zhǔn)確定位，增加穿刺的成功率，減少患者的血管損傷[5]；③明確中心靜脈置管末端位置：循證文獻(xiàn)顯示經(jīng)上肢靜脈置入的PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3段或上腔靜脈與右心房交界處，有文獻(xiàn)顯示中心靜脈置管的深度過(guò)深，其頭端異位進(jìn)入右心房，可能引起心律失常，嚴(yán)重者可引起心臟穿孔[6]，我中心PICC置管后常規(guī)進(jìn)行胸部攝片明確導(dǎo)管末端位置，每班交接導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管移位。④盡量選擇雙通道中心靜脈置管：腎移植患者術(shù)后病情變化快，常需輸注血制品、血管活性藥物等，大多不能與其他藥物混用，為保證患者安全、有效的靜脈給藥，優(yōu)選雙腔中心靜脈置管。

（4）缺少針對(duì)腎移植患者中心靜脈置管的維護(hù)和并發(fā)癥護(hù)理方法制定措施：①制定針對(duì)不同腎移植患者封管制度：腎移植患者術(shù)前采用肝素透析，術(shù)后延遲性腎功能恢復(fù)期也有恢復(fù)血透治療的可能，有文獻(xiàn)報(bào)道，肝素可能導(dǎo)致血小板減少癥[7-9]，另術(shù)后感染、抗排異藥物對(duì)肝臟的損害等因素都可能導(dǎo)致凝血功能異常，因此對(duì)于腎移植術(shù)后凝血時(shí)間延長(zhǎng)或血小板計(jì)數(shù)減少的患者盡量避免使用肝素封管液，而采用生理鹽水封管。三腔瓣膜PICC置管患者可采用生理鹽水封管。針對(duì)輸注血制品、高濃度全腸外營(yíng)養(yǎng)藥物、血管活性藥≤5 mL/h的患者每4～6 h須采用生理鹽水沖管[10]，血制品及TPN藥物輸注之后要用20 mL生理鹽水進(jìn)行沖管后再封管；②制定針對(duì)腎移植患者中心靜脈置管的維護(hù)流程：腎移植患者術(shù)后使用抗排異藥物，免疫力下降，感染幾率高，針對(duì)此問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)腎移植中心靜脈置管的維護(hù)措施，穿刺第2天常規(guī)換藥一次，以后每周更換貼膜，夏季每3天更換一次貼膜，患者有出汗、滲出等情況時(shí)隨時(shí)更換貼膜，嚴(yán)格無(wú)菌操作[11]；③制定針對(duì)腎移植患者的并發(fā)癥處理方案：針對(duì)中心靜脈置管常見(jiàn)的并發(fā)癥如管道移位、堵管、靜脈炎等制定適合腎移植患者的預(yù)防和處理方案，如堵管，腎移植患者凝血功能障礙時(shí)對(duì)于尿激酶溶栓的劑量和方法進(jìn)行改進(jìn)等；④制定腎移植中心靜脈置管患者日常護(hù)理注意事項(xiàng)手冊(cè)：針對(duì)腎移植患者的特殊情況，對(duì)腎移植中心靜脈患者的血壓測(cè)量、藥物的使用、封管方法等進(jìn)行歸納總結(jié)，制作成規(guī)范手冊(cè)，組織科室護(hù)理人員培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，保證100%的通過(guò)率。

1.2.9 效果確認(rèn)

措施改進(jìn)后，進(jìn)行為期1個(gè)月的調(diào)查對(duì)比，措施落實(shí)后2018年8月共14名腎移植患者中有10人采用了中心靜脈置管，置管率為71.43%，患者對(duì)靜脈導(dǎo)管的滿(mǎn)意度由改進(jìn)前的69%提高至97%，靜脈導(dǎo)管的重復(fù)穿刺率由改進(jìn)前的83.33%下降至改進(jìn)后的28.57%，靜脈導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由改進(jìn)前的33.33%下降至改進(jìn)后的7.14%。

1.2.10 檢討與改進(jìn)

對(duì)本期品管圈活動(dòng)的十大步驟存在的問(wèn)題和優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行分析，優(yōu)點(diǎn)在于圈員群策群力，改進(jìn)效果明顯，而存在的主要問(wèn)題是針對(duì)腎移植患者中心靜脈置管的護(hù)理措施沒(méi)有進(jìn)一步深入的探究，這也將成為我們下一期改進(jìn)的重點(diǎn)。

1.2.11 標(biāo)準(zhǔn)化

本期活動(dòng)形成了我中心腎移植患者留置中心靜脈置管的標(biāo)準(zhǔn)化流程圖和針對(duì)腎移植患者中心靜脈置管的護(hù)理常規(guī)。

2 結(jié)果

本期品管圈活動(dòng)為期一年，改進(jìn)前2017年12月我中心腎移植患者的中心靜脈置管率為16.67%，改進(jìn)后2018年8月我中心腎移植患者的中心靜脈置管率為71.43%，遠(yuǎn)超過(guò)了預(yù)期目標(biāo)，改進(jìn)成果顯著，同時(shí)患者對(duì)靜脈導(dǎo)管的滿(mǎn)意度由改進(jìn)前的69%提高至97%，靜脈導(dǎo)管的重復(fù)穿刺率由改進(jìn)前的83.33%下降至改進(jìn)后的28.57%，靜脈導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由改進(jìn)前的33.33%下降至改進(jìn)后的7.14%。

3 結(jié)論

中心靜脈置管為腎移植患者提供了一條安全有效的靜脈通路，為腎移植患者安全、快速、大量補(bǔ)液及搶救提供了安全有效的保障，與傳統(tǒng)留置針相比，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，也減輕了護(hù)士的工作壓力和勞動(dòng)強(qiáng)度，得到了腎移植患者及醫(yī)務(wù)人員的廣泛認(rèn)可。但腎移植患者使用免疫抑制劑，抵抗力下降易于感染，藥物對(duì)肝臟的影響引起的凝血功能異常等都為腎移植患者中心靜脈置管的護(hù)理帶來(lái)了相應(yīng)的問(wèn)題，需要我們進(jìn)一步探討和改進(jìn)。同時(shí)通過(guò)本次品管圈的開(kāi)展，也有效激發(fā)了基層人員的主觀(guān)能動(dòng)性，提高了醫(yī)護(hù)人員解決臨床問(wèn)題的積極性，為進(jìn)一步解決臨床護(hù)理問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)，值得推廣。