艾合買提·木合塔爾，羅永海

（新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是耳鼻咽喉科中最常見的疾病之一，屬于中醫(yī)的“慢鼻淵”領(lǐng)域。美國(guó)、歐洲等西方國(guó)家報(bào)道的患病率為11%～12%[1-2]，本國(guó)某項(xiàng)采用國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷進(jìn)行訪談的多中心研究顯示，CRS患病率為8%，各年齡段均可發(fā)病，尤以成人和兒童多見。慢性鼻竇炎在鼻科的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[3]。CRS導(dǎo)致機(jī)體呼吸道感染癥狀加重，有數(shù)據(jù)顯示在CRS患者中，哮喘的患病率為20%，當(dāng)病情發(fā)展至一定程度，極有可能引發(fā)顱、眼、肺并發(fā)癥，甚至誘發(fā)死亡，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性鼻竇炎的研究進(jìn)展

我國(guó)在1997年制訂了“慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[4]，并于2008年、2012年兩次進(jìn)行了更新，依據(jù)癥狀、持續(xù)時(shí)間及?？茩z查（主要是鼻內(nèi)鏡檢查）結(jié)合鼻竇CT掃描，將CRS分為不合并鼻息肉（CRSsNP）及合并鼻息肉（CRSwNP）兩種類型。

1.1 病因?qū)W研究進(jìn)展

當(dāng)前對(duì)于CRS的起病原因、致病因素尚未明確，廣泛認(rèn)為是由多種致病因素聯(lián)合作用以及各種來(lái)自細(xì)胞內(nèi)外因素調(diào)節(jié)的結(jié)果。

1.1.1 外源性致病因子

在慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病中起著至關(guān)重要作用甚至可以說(shuō)是最重要的致病因素是病原微生物，它是導(dǎo)致感染的最為首要原因。主要包含有細(xì)菌的直接作用及具有超抗原作用的細(xì)菌外毒素，其次為病毒、霉菌、真菌感染。而病毒通過(guò)引起上呼吸道感染，使得分泌物堵塞竇口鼻道復(fù)合體引起竇腔內(nèi)的繼發(fā)性感染，主要有鼻病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒等。另外環(huán)境污染物、藥物、外傷及放射性治療等其他因素也可導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病。

1.1.2 個(gè)體的易感性

（1）變態(tài)性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)可直接作用于鼻腔黏膜引起免疫反應(yīng)，致黏膜水腫、鼻腔分泌物増加堵塞竇口；（2）免疫功能低下：特別是伴有免疫功能低下的病人，因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素，使得正常菌群失調(diào)，對(duì)外界微生物的清除能力下降，因而常伴隨細(xì)菌真菌等病原微生物感染；（3）遺傳基因因素，在既往有關(guān)遺傳及基因的相關(guān)研究中均表明CRS的發(fā)病可能有遺傳因素的參與。

1.1.3 鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常、鼻腔內(nèi)新生物或鼻腔纖毛調(diào)節(jié)功能失調(diào)

鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常、鼻腔新生物都可以使原本狹窄的鼻腔更加狹窄，使局部的氧濃度減少，常伴發(fā)竇腔感染。鼻腔纖毛調(diào)節(jié)功能失調(diào)常因反復(fù)上呼吸道感染所釋放的細(xì)胞毒性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物損傷鼻腔黏膜，致使纖毛擺動(dòng)功能減弱從而引起慢性鼻-鼻竇炎。

1.1.4 其他因素

因其他部位如胃管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等使炎癥上行傳播，或頭頸部惡性腫瘤使鼻腔粘膜長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)從而鼻腔分泌物游積堵塞竇口。

1.2 臨床診斷方法

CRS病人的病史中主觀癥狀表現(xiàn)較多，常見的癥狀為鼻塞、黏膿性鼻涕、頭面部疼痛（可為壓迫感或腫脹感）、嗅覺(jué)減退或喪失。在臨床診斷方面，世界各國(guó)指南[5]建議以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，但必需完備一個(gè)主要癥狀（鼻塞或黏膿性鼻涕）。推薦采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）對(duì)主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，用此判定疾病嚴(yán)重程度（輕度0～3分，中度為3～7分，重度為7～10分）。若VAS＞5，則表明患者的生活質(zhì)量受到影響。

在影像學(xué)檢查方面，鼻竇CT掃描對(duì)于觀察病變的范圍和解剖結(jié)構(gòu)具有臨床意義，作為主要的影像學(xué)診斷手段，特別是對(duì)于再次手術(shù)的患者，其結(jié)果的量化評(píng)估較多采用Lund-Mackay評(píng)分系統(tǒng)[6]，針對(duì)上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇和竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行評(píng)分，用于術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪。MRI檢查不是CRS首選的診斷手段，但對(duì)于鑒別炎性病變與惡性腫瘤有較高價(jià)值。

1.3 藥物治療研究進(jìn)展

1.3.1 抗菌藥物治療

起初，細(xì)菌感染一直被認(rèn)為是引起CRS的首要因素，臨床研究表明80%患者鼻竇中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。眾多研究表明抗生素治療慢性鼻竇炎有效，在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)抗生素不僅對(duì)抗菌有效同時(shí)對(duì)伴有鼻息肉的鼻竇炎有效，是慢性鼻竇炎藥物治療的首選藥物。然而因耐藥菌株如青霉素菌株等的出現(xiàn)使青霉素或頭孢類等廣譜抗生素變得失效，加上一些產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的嗜血桿菌、流感桿菌和卡他莫拉菌屬等已漸漸變?yōu)槁员?鼻竇炎的常見致病菌，使慢性鼻竇炎的抗菌治療變得更加困難。

1.3.2 免疫治療

隨著臨床研究深入發(fā)現(xiàn)藥物與手術(shù)治療無(wú)效患者可能伴有不同程度的免疫缺陷。對(duì)于免疫功能亢進(jìn)的患者，研究表明，長(zhǎng)期單獨(dú)使用或聯(lián)合肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑和抗組胺藥使用有效，能改善纖毛的活性，減輕呼吸道黏膜水腫，對(duì)細(xì)菌也具有殺菌作用。研究表明，雖然絕大多數(shù)患者對(duì)抗生素的治療及預(yù)防有效，但仍有一部分患者不敏感，對(duì)這類患者需要靜脈注射給予免疫球蛋白治療。此項(xiàng)治療措施將有效減少上呼吸道原發(fā)性細(xì)菌感染次數(shù)以及繼發(fā)于病毒感染的細(xì)菌感染次數(shù)，但不減少病毒感染次數(shù)。

1.3.3 改善黏液纖毛傳輸功能

CRS一個(gè)最重要的病理改變就是纖毛運(yùn)動(dòng)功能的損害導(dǎo)致炎癥滲出或鼻腔正常分泌物無(wú)法正常排出。臨床觀察表明，纖毛不動(dòng)綜合征患者的鼻竇炎治療多難以治愈、反復(fù)發(fā)作。有學(xué)者提出，在藥物治療的基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)谋歉]沖洗液可有效減輕鼻粘膜和鼻竇口粘膜炎性滲出，開放鼻竇口、改善鼻-鼻竇通氣，從而改善和恢復(fù)纖毛傳輸功能恢復(fù)，是治療慢性鼻竇炎不可或缺的措施。

1.4 手術(shù)治療研究進(jìn)展

關(guān)于手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法已有100多年的歷史，直到20世紀(jì)70年代末，奧地利科學(xué)家發(fā)明了鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（ESS）并在臨床運(yùn)用。盡管手術(shù)方式的改進(jìn)、技術(shù)的進(jìn)步，慢性鼻竇炎患者通過(guò)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達(dá)2.5%～30%。鼻內(nèi)鏡手術(shù)只能解決病變的鼻竇結(jié)構(gòu)，但是不能從根本上去除有炎癥的鼻竇黏膜。

2 我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)鼻淵的研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)概述

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里面，“鼻淵”被稱之為鼻-鼻竇炎。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有相關(guān)闡述，如《素問(wèn)·氣厥論》中“膽移熱于腦，則辛頻鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，就該病的臟腑病位和局部進(jìn)行了高度的概括。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，歷代中醫(yī)學(xué)家多有對(duì)本病的闡述，且根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)其病機(jī)、病位、癥狀及“腦滲為涕”的論述，又有“腦漏”“腦滲”“歷腦”“控腦砂”“腦砂”等病名。

2.2 病因病機(jī)

肺開竅于鼻，五官乃清竅，鼻病之所以發(fā)生的多，眾多醫(yī)家認(rèn)為肺為嬌臟，易受損則變虛，邪氣滯留鼻竅，致病情難愈且纏綿。在治療方面適宜選用活血而排膿、清熱解毒以及性味芳香且通利鼻竅的藥物。

3 中醫(yī)治療研究進(jìn)展

3.1 辨證分型治療

辨證論治是臨床上治療慢性鼻-鼻竇炎經(jīng)常運(yùn)用的治療措施之一，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者把慢性鼻淵分為四種類型：①肺經(jīng)風(fēng)熱型；②膽經(jīng)郁熱型；③脾腎陽(yáng)虛型；④肺脾氣虛型。也有一些學(xué)者分為實(shí)熱證和虛熱證。

3.2 中藥治療

蒼耳子散：蒼耳子對(duì)多種鼻竇部真菌有一定的抑制作用，并具備抗過(guò)敏的功效；辛夷的功效具有收斂作用，并能改善鼻面部的血液循環(huán)，促進(jìn)分泌物的吸收排泄；麻黃對(duì)小血管有收縮作用，作用于鼻黏膜水腫；薄荷能促使鼻腔分泌物的排泄，從而除去鼻黏膜上炎性黏液，具備消炎止痛的功效。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合法

侯自強(qiáng)[7]將138例急慢性鼻-鼻竇炎病人隨機(jī)分為3組各46例，中西醫(yī)結(jié)合組使用鼻竇慶大霉素沖洗，并配合口服連蒲蒼耳子散湯劑；中藥組給予連蒲蒼耳子散湯劑口服；西藥組給予慶大霉素鼻竇沖洗。

4 小結(jié)

隨著近代醫(yī)學(xué)對(duì)鼻竇炎的病因病機(jī)、病理生理、發(fā)病機(jī)制的深入研究，在中藥、針灸、西藥、中西醫(yī)結(jié)合以及物理療法功能性鼻竇內(nèi)窺手術(shù)等領(lǐng)域都對(duì)慢性鼻竇炎的治療進(jìn)行了有益的探索，從患者的健康及生活質(zhì)量的角度考慮，無(wú)創(chuàng)療法優(yōu)于有創(chuàng)療法，藥物療法優(yōu)于鼻內(nèi)鏡術(shù)法，但是就目前的鼻內(nèi)鏡術(shù)法及中醫(yī)藥治療水平而言，療效還有待提高，相比之下，中西醫(yī)療法更占優(yōu)勢(shì)?？偠灾?，任何治療方法及經(jīng)驗(yàn)醫(yī)方都應(yīng)該尊重個(gè)體化的差異，才能達(dá)到最好的治療效果。在今后的研究中，可以考慮對(duì)患者進(jìn)行分型分類，再開始治療，并進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)其療效做進(jìn)一步的探討。