李紅霞

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯）

0 引言

為了研究MRI陰性的急性脊髓炎臨床特點(diǎn)，具體如下。

1 病例報(bào)告

患者女性，40歲，主因“雙下肢麻木無力1個(gè)月”入院，患者于1個(gè)月前出現(xiàn)感冒，6 d后出現(xiàn)左側(cè)臀部麻木，2 d后擴(kuò)展至整個(gè)左下肢，略感雙下肢無力，又2 d后感右側(cè)下肢及會(huì)陰部麻木，無大小便費(fèi)力，行走不受限，入院查體：神志清醒，言語流利。顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力4級，肌張力降低；雙下肢跟膝脛欠穩(wěn)準(zhǔn)。右下肢、左下肢痛覺、溫度覺、觸覺減退（可疑腰1椎體水平感覺平面），深感覺正常。上肢腱反射對稱（++），右側(cè)膝反射、右側(cè)踝反射、左側(cè)膝反射、左側(cè)踝反射減弱（-）。雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。入院后完善檢查，血尿便常規(guī)、感染四項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、心肌酶譜、腫瘤標(biāo)志物及免疫相關(guān)指標(biāo)正常，頭顱MRI未見異常，胸腰段MRI+C檢查提示脊髓信號未見異常，入院后雙下肢無力癥狀逐漸加重，感腰背部疼痛明顯，難以忍受，腰穿未能成功，止痛治療無好轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)往外院，再次行頸、胸、腰脊髓MRI+C提示脊髓信號及形態(tài)未見異常。當(dāng)時(shí)雙下肢癱瘓，麻木疼痛部位逐漸上升至腰部（平臍水平，T12），排尿排便困難，留置尿管。腦脊液檢查（第1次）：外觀微黃，壓力260 mmH2O，白細(xì)胞總數(shù)：310×106/L，淋巴細(xì)胞91%，單核細(xì)胞9%，腦脊液蛋白：1.77 g/L，糖、氯化物正常，未見腫瘤細(xì)胞，可見大量淋巴細(xì)胞，寡克隆區(qū)帶：血（-），腦脊液（-）。腦脊液IgG 0.285 g/L，合成指數(shù)85.18%，血和腦脊液抗NMO抗體（-），血常規(guī)、血生化及感染四項(xiàng)未見異常，血清學(xué)病毒抗體檢測：血-副流感病毒IgM抗體（+）?？紤]急性脊髓炎，給予激素沖擊治療（甲基潑尼松龍1 g連續(xù)3 d，之后逐漸減量），同時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白（0.4 g/kg/d，連續(xù)5 d），抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)治療。治療3 d后，疼痛癥狀完全緩解，平臍以下麻木無力癥狀無變化，10 d后拔除尿管，能自行排尿，3周后雙下肢可在床上平移活動(dòng)，L1以下痛覺減退，鞍區(qū)、會(huì)陰部位麻木明顯。腦脊液檢查（第2次）：外觀清亮，壓力230 mmH2O，白細(xì)胞總數(shù)：210×106/L，淋巴細(xì)胞83%，單核細(xì)胞17%，腦脊液蛋白：0.49 g/L，糖、氯化物正常。激素減至口服強(qiáng)的松60 mg時(shí)出院，為了康復(fù)治療再次入住我科，繼續(xù)予口服激素、營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療。腦脊液檢查（第3次）：外觀清亮，壓力210 mmH2O，白細(xì)胞總數(shù)：31×106/L，淋巴細(xì)胞83%，單核細(xì)胞17%，腦脊液蛋白：0.708g/L，糖、氯化物正常。送血、腦脊液進(jìn)行病毒抗體檢測：風(fēng)疹病毒抗體IgG（+），巨細(xì)胞病毒抗體IgG（+），EBV病毒衣殼抗原抗體IgG（+），其余均陰性（血與腦脊液結(jié)果完全一致）。胸腰椎MRI平掃+增強(qiáng)：與前次相比未見明顯改變。出院時(shí)雙下肢肌力4級，會(huì)陰部痛覺減退，左腳足底及腳尖痛覺稍減退，余查體正常。出院隨訪4個(gè)月，肢體恢復(fù)正常活動(dòng)，左腳麻木感消失，遺留會(huì)陰部麻木。

2 討論

急性脊髓炎（Acute Myelitis, AM）的病因至今尚未明確，約半數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染或胃腸道感染的病史，但腦脊液中并未檢出病毒抗體，神經(jīng)組織里亦沒有分離出病毒，目前推測本病的發(fā)生可能是病毒感染后所誘發(fā)的自身免疫性疾病，而不是病毒感染的直接作用。曾推測與流感病毒感染有關(guān)，該患者血-副流感病毒IgM抗體陽性，也只能考慮該患者發(fā)病可能與此有關(guān)。目前AM的診斷除根據(jù)臨床癥狀和體征外，主要依靠腦脊液檢查和脊髓MRI。本例患者有運(yùn)動(dòng)、感覺及二便障礙，表現(xiàn)為典型的急性脊髓炎，其腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查支持診斷，查體定位腰椎水平面，但多次脊髓MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)異常病變，不能找到最直接的診斷證據(jù)，所以給臨床診斷帶來挑戰(zhàn)，對疾病的治療和預(yù)后有一定影響。據(jù)資料報(bào)道[1]，MRI正常不能排除該疾病，國內(nèi)外均有報(bào)道MRI陰性的AM，其國內(nèi)比例為19.35%[2]，其國外比例為40%[3]，相關(guān)學(xué)者分析可能的原因?yàn)橐韵聨追矫妫孩俨∽冚p微，MRI未能顯影。②檢查過早或病灶小導(dǎo)致MRI無法顯影。③MRI磁場強(qiáng)度不足。該患者發(fā)病后很快出現(xiàn)脊髓橫貫性損害，不可能是小病灶造成的，反復(fù)3次MRI均未發(fā)現(xiàn)脊髓異常病灶，均使用1.5T的場強(qiáng)，在不同醫(yī)院MRI檢查，也不考慮是因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間短和磁場強(qiáng)度不足所致。目前可能的因素造成患者M(jìn)RI陰性就是炎癥所致病變輕微，不足以引起MRI信號改變，從該患者應(yīng)用激素、丙種球蛋白治療后臨床癥狀也很快好轉(zhuǎn)，也考慮患者脊髓病變較輕。有研究表明[4]，MRI能對AM得預(yù)后判斷有一定的幫助，MRI脊髓腫脹者，預(yù)后較差，因此，可以推測MRI陰性的AM預(yù)后良好。提示我們以后遇到臨床表現(xiàn)為AM而MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的患者，在排除其他脊髓疾病的情況下，盡早給予激素治療，盡快控制疾病的進(jìn)展，改善預(yù)后。