劉嬋媛，何紅燕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

在各類成分輸血中，紅細胞的使用比例已經(jīng)達到40%以上，有的地區(qū)甚至接近80%[1,2]。紅細胞不同于血漿等其他血制品，目前能代替紅細胞運氧功能的制劑還未研究出來[3]，因此紅細胞制品尤為珍貴。臨床對紅細胞輸注后的效果評價仍不夠重視和及時，紅細胞的無效輸注情況時有發(fā)生，導(dǎo)致了血制品的浪費，根據(jù)相關(guān)資料紅細胞輸注無效達14%或更高[3]。患者在沒有繼續(xù)失血和血液無被稀釋的情況，為其輸注紅細胞后的24h 血紅蛋白的升高值未達到預(yù)期值，將被認為輸注紅細胞無效[4]。本文分析紅細胞輸注無效的影響因素及其原因。

1 臨床患者的情況

1.1 性別

不同的研究關(guān)于性別對紅細胞無效輸注的影響各有不同。有人認為紅細胞無效輸注的男女性別比例無大差別；也有人認為男性比女性更易紅細胞無效輸注，例如李君[5]認為男性風(fēng)險高于女性，男性既往輸血量≥10 袋有發(fā)生輸血無效的風(fēng)險，女性則既往輸血量≥20 袋同時妊娠次數(shù)增加是高危的人群[5]，此差別可能與疾病的種類有關(guān)。曹微微等[6]則認為女性的無效率高于男性，此差異可能與妊娠史有關(guān)系，妊娠增加了紅細胞的免疫史，更容易發(fā)生輸血無效。

1.2 年齡

不同年齡段患者的紅細胞輸注無效率有較明顯的差異[7]。有研究表明兒童的紅細胞輸注無效可達21.26%，高于成人和老年人的，原因可能與兒童多伴輸血不良反應(yīng)及肝脾大等有關(guān)[8]。另一研究發(fā)現(xiàn)老年人的無效輸血率高于兒童和成人[6]，特別是＞60 歲，原因可能是老年人血管變細，呼吸和循環(huán)功能變差，微循環(huán)易堵塞，氧氣和能量供給不足，導(dǎo)致紅細胞脆性增大、壽命縮短等，同時老年患者多有原發(fā)疾病如肝硬化、腎功能不全或者多器官衰竭等，這些均可導(dǎo)致輸注紅細胞效果不佳[6]。

1.3 妊娠次數(shù)

有妊娠史患者的紅細胞輸注無效率高于無妊娠史的患者[3]，妊娠次數(shù)越多，輸注紅細胞的無效率越高，妊娠次數(shù)每增加1次輸血無效發(fā)生的風(fēng)險增加7 倍以上[5]。妊娠2 次以上者是紅細胞輸注無效的危險因素[9]，無妊娠史女性輸注紅細胞的無效率為9.21%，＞2 次妊娠的女性可達20.44%，其原因可能與免疫因素有關(guān)[5,10]，紅細胞免疫史是影響輸血效果的重要因素[5]。

1.4 輸血史

有相關(guān)研究結(jié)果顯示，在紅細胞輸注效果中既往輸血史是其中的危險因素之一，其OR 值為2.4[10]。輸血的次數(shù)越高，則會增加既往輸血量，從而增加了無效輸注紅細胞的概率[11]。

輸注無效與輸血次數(shù)呈正相關(guān)，原因是多次輸注異體血患者的紅細胞具有更多的免疫相關(guān)物，更加容易導(dǎo)致機體免疫反應(yīng)發(fā)生，在同種異體抗原的刺激下不規(guī)則抗體容易發(fā)生。有研究顯示，輸血次數(shù)＞5 的人群，其發(fā)生不規(guī)則抗體的概率能達到89.7%[10]，當(dāng)再次輸注紅細胞時，激發(fā)免疫記憶引起強烈的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致紅細胞破壞增多，這種紅細胞破壞并不都產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，可能只是造成紅細胞輸注無效。

隨著既往紅細胞輸注量的增加，輸注無效率也會升高[5]，其原因可能是在紅細胞表面的大多數(shù)血型系統(tǒng)具有免疫原性，多次輸血的患者會與不同的同種抗原接觸，患者血液中的紅細胞有多種免疫相關(guān)物，在機體的免疫應(yīng)答及免疫反應(yīng)中有所參與，這也就將紅細胞的輸注療效降低了。

1.5 患者的疾病種類

患者的原發(fā)病癥也是紅細胞無效輸注的原因之一。內(nèi)科系統(tǒng)疾病比外科的紅細胞輸注無效率高，尤其是血液科、腫瘤科、感染科，可能是由于內(nèi)科患者大多有多次輸血史，而外科患者多為急診手術(shù)，無輸血史[12]。

1.6 患者使用的藥物

藥源性免疫性溶血、藥物氧化性溶血性貧血等都會破壞到紅細胞，從而使得紅細胞輸注療效[13]，如腫瘤患者長期應(yīng)用的細胞類化療藥物，同時也會應(yīng)用大量的抗生素，可能誘導(dǎo)溶血性貧血的發(fā)生。

1.7 感染和發(fā)熱

在部分出現(xiàn)輸血無效的情況中感染及發(fā)熱也是引發(fā)的重要原因[6]。一旦出現(xiàn)感染后會分泌出大量的炎癥因子，升高血管的通透性，紅細胞向血管外滲透，從而縮短了紅細胞的壽命[8]；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后將會引發(fā)機體代謝增加，促進血液循環(huán)，在此時進行輸血會消耗紅細胞，甚至是造成破壞，輸注無效的情況更易發(fā)生。

1.8 輸血不良反應(yīng)

輸血不良反應(yīng)也是引發(fā)輸注無效的原因之一。最常見的不良反應(yīng)為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，主要是因為同種異體白細胞免疫產(chǎn)生的抗體和血液儲存時白細胞產(chǎn)生的表面活性代謝物質(zhì)及表面抗原等可溶性多肽類物質(zhì)釋放入血液，輸入到受血者體內(nèi)后引起免疫功能的變化，從而導(dǎo)致輸血效果不佳；與此同時，機體發(fā)熱可使患者血循環(huán)加快，輸入的紅細胞更易被消耗[14]。

溶血性輸血反應(yīng)屬于一種最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因主要是血型不規(guī)則抗體與紅細胞的相應(yīng)抗原進行結(jié)合，從而破壞到紅細胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等，嚴重的會破壞到輸入的紅細胞，從而引發(fā)溶血性輸血反應(yīng)[15]。遲發(fā)型溶血反應(yīng)可在交叉配血為相合檢測不到相應(yīng)抗體，可能是最初免疫所形成的抗體快速下降至無法檢出，輸入的紅細胞被緩慢破壞發(fā)生溶血，該溶血現(xiàn)象不易被臨床察覺，可僅表現(xiàn)為紅細胞輸注無效。

2 輸血前相關(guān)試驗

2.1 交叉配血試驗

交叉配血試驗?zāi)康氖菍⑹苎吆凸┭咧g的血型抗原進行實驗，看是否存在不合的抗原- 抗體反應(yīng)，篩選適合的紅細胞進行輸注，是保障輸血安全有效的重要手段。

抗人球蛋白法具有較高的特異性，該方法在運用的過程中與凝聚胺法進行比較靈敏度不高。而凝聚胺法并不能對所有不完全抗體檢測到，其受到冷凝集的影響，這就使得在配血時會發(fā)生抗體漏檢。微柱凝膠法敏感性及特異性均較高，例如能檢出凝聚胺法無法檢出的頻繁引起遲發(fā)型輸血反應(yīng)Kidd 抗體[16]，但它受血漿的病理變化及遇到強的冷、熱抗體標本的影響較大。

主側(cè)無凝集無溶血、次側(cè)凝集陽性，紅細胞輸注無效率為31.1%，而主次側(cè)均無凝集無溶血的患者紅細胞輸注無效率為15%，說明次側(cè)配血陽性對輸血療效有顯著的影響[1]，因此不僅要選擇敏感的檢測方法，主次側(cè)同時通過也很重要。

2.2 不規(guī)則抗體篩查

臨床無效輸血的最常見的原因是紅細胞血型不規(guī)則抗體。不規(guī)則抗體產(chǎn)生原因多為反復(fù)輸血及妊娠，當(dāng)不規(guī)則抗體陽性患者輸入有相應(yīng)抗原的血液時對免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生刺激，從而引發(fā)抗原抗體反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)[15]，導(dǎo)致紅細胞輸注無效的發(fā)生。

不規(guī)則抗體中，低效價不規(guī)則抗體與輸血無效現(xiàn)象的發(fā)生密切相關(guān)且效價越低越易出現(xiàn)輸血無效[17]。因低效價不規(guī)則抗體漏檢引起輸注無效占所有無效病例的15.3%[17]。低效價不規(guī)則抗體常規(guī)的方法較難檢出，有研究說明低效價不規(guī)則抗體漏檢率為1.5%，抗人球蛋白增強法比抗人球蛋白法和凝聚胺法敏感，能完全檢出效價為2 的不規(guī)則抗體[18]。

2.3 直接抗球蛋白試驗

直接抗球蛋白陽性會影響到患者的輸血情況，李志靜的研究結(jié)果為DAT 陽性的紅細胞輸注無效率為32.8%，而DAT陰性的為15%。DAT 在臨床中主要表現(xiàn)為自身免疫性疾病，該類疾病患者的體內(nèi)會產(chǎn)生大量的抗體，且沒有特異性表現(xiàn)，難以找到完全相合的紅細胞[19]，導(dǎo)致輸血無效的發(fā)生。

2.4 自身抗體試驗

患者的妊娠史、血液病及惡性腫瘤，輸血次數(shù)的增加均會導(dǎo)致自身抗體陽性，自身和/或輸注的紅細胞被破壞，從而引起紅細胞無效輸注。

3 紅細胞血制品

3.1 紅細胞制品貯存時間

紅細胞制品的貯存時間也會影響到輸注無效的發(fā)生，且是一種危險因素，貯存時間越長，紅細胞發(fā)生輸注無效的概率越高，這主要是受到患者自身的免疫因素及紅細胞免疫功能的影響[9]。

3.2 紅細胞制品的選擇

輸注不同類型的紅細胞制品可能導(dǎo)致不一樣的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)患者輸注去白懸浮紅細胞或去白全血后，輸注無效率達28.2%，輸注無效的患者再次輸血時改用洗滌紅細胞，部分患者的療效得到提高。洗滌紅細胞將會將98%以上的血漿、90%以上的白細胞和大部分血小板及細胞碎片洗掉，同時，血液中存在的鉀、氨、乳酸等代謝物也會被洗去，能夠有效地防止或減少由白細胞、血漿蛋白、IgG、IgM 等引起的輸血反應(yīng)或過敏反應(yīng)，降低反復(fù)輸血患者的紅細胞輸注無效率[4]。去白紅細胞的制作方法為使用過濾器將全血90%的白細胞進行過濾，含有低量的白細胞，其中的補體及血漿蛋白含量較高，對非溶血性發(fā)熱反應(yīng)有一定的預(yù)防效果[20]。

兒童紅細胞的輸注無效，常由輸血不良反應(yīng)如非溶血性發(fā)熱反應(yīng)等導(dǎo)致，可選擇使用去除了大量的白細胞成分的去白紅細胞和洗滌紅細胞[11]，通過減少輸血不良反應(yīng)來降低紅細胞輸注無效的概率。

多次輸血病人或自身免疫性貧血者為了減少由輸血不良反應(yīng)和不規(guī)則抗體引起的紅細胞輸注無效，也可選擇洗滌紅細胞和去白紅細胞。

再障、地貧等需要長期輸血的患者，推薦使用存活時間長的年輕紅細胞，通過減少輸血次數(shù)和輸血反應(yīng)來降低無效輸血[8]。

移植病人和放化療患者易發(fā)生TA-GVHD，可選用滅活淋巴細胞的輻照紅細胞的紅細胞用來預(yù)防TA-GVHD 引起的紅細胞輸注無效[7]。