李曉玲，趙嘉

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 桂林）

0 引言

直腸癌在臨床中發(fā)病率較高，屬于常見(jiàn)的消化道腫瘤,手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開(kāi)腹手術(shù)，缺點(diǎn)是給患者造成巨大的創(chuàng)傷，術(shù)中出血量大，患者疼痛感強(qiáng)烈，恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，其在直腸癌患者中得到了應(yīng)用，該手術(shù)方式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方式的弊端，由于存在的優(yōu)勢(shì)在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛。腹腔鏡直腸癌手術(shù)大多數(shù)醫(yī)院都采用頭低足高截石位[1],這種體位使手術(shù)野暴露充分，醫(yī)生滿意，但是該體位操作復(fù)雜, 技術(shù)性要求高、用物多, 而且很容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、截石位的特殊性及手術(shù)過(guò)程中繼續(xù)二氧化碳建立氣腹，術(shù)中易引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變與眼壓升高等[2,3]，術(shù)后甚至還導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生[4,5]。此體位臨床上引發(fā)的并發(fā)癥雜志上屢有報(bào)道。對(duì)此護(hù)理界為解決這一難題進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究并取得了一定的成效。目前，大量文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位改良的現(xiàn)狀，在減少安置體位的所耗時(shí)間、降低患者并發(fā)癥、提高醫(yī)護(hù)滿意度等方面[6]均取得了一定的效果，如有研究者運(yùn)用護(hù)理器具將傳統(tǒng)的膀胱截石位進(jìn)行改良[7]，這些手術(shù)體位的改良，有效地提高了臨床護(hù)理工作質(zhì)量?，F(xiàn)將腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 腹腔鏡直腸癌手術(shù)截石位存在的主要問(wèn)題

1.1 下肢靜脈血栓形成

截石位時(shí)支腿架支撐患者小腿上段,主要受力點(diǎn)集中在近腘窩處，將小腿在自然狀態(tài)下下垂，并使膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)，所呈現(xiàn)的夾角要小，受到重力的影響，在小腿的重量全都集中在了腘窩頂部，受力面積較小，且壓強(qiáng)大，容易損傷腘窩的神經(jīng)、血管可引起足麻木及下肢靜脈血栓形成。重力的作用同時(shí)阻礙了下肢的血液回流到心臟，造成下肢靜脈中的血液瘀積而發(fā)生不正常的凝結(jié),形成血栓，脫落的血栓隨著血液流動(dòng)到各重要器官，如肺、腦等發(fā)生栓塞造成患者死亡。尤興翠等研究發(fā)現(xiàn)[8]下肢血栓性靜脈炎在婦科手術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)病率約為8%-25%，其病死率較高。

1.2 腓總神經(jīng)損傷

截石位時(shí)小腿置于支腿架上呈外展外懸狀，腓骨小頭位置靠近支腿架，腓總神經(jīng)在此處, 位置表淺, 缺乏皮下脂肪和肌肉的保護(hù)。特別是腹腔鏡直腸癌手術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間處于全身麻醉，肌張力、感覺(jué)消失,對(duì)不適反應(yīng)無(wú)知覺(jué),易使腓總神經(jīng)受壓[9],該神經(jīng)損傷后患者術(shù)后第2d 麻醉消失后,清醒狀態(tài)下肢小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)喪失,踝關(guān)節(jié)尚失背屈及內(nèi)翻的功能，行走時(shí)出現(xiàn)足下垂[10]。

1.3 小腿筋膜室高壓綜合征

截石位時(shí)小腿在自然狀態(tài)下垂，受到重力的影響使得下肢靜脈血液回流情況受阻，升高了局部的血管內(nèi)壓力，這就會(huì)引發(fā)小腿筋膜室高壓綜合征。患者下肢出現(xiàn)不同程度的疼痛、麻木的感覺(jué),足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況不佳，較之前減弱或是消失，下肢神經(jīng)分布的皮膚沒(méi)有感覺(jué),脛前、后動(dòng)脈搏動(dòng)均減弱[11],該并發(fā)癥應(yīng)引起護(hù)理人員的足夠重視。

1.4 壓瘡的發(fā)生

截石位手術(shù)時(shí)，患者存在潛在的下肢血液循環(huán)障礙；骶尾部因重力的作用增加了垂直壓力和剪切力,容易因護(hù)理不當(dāng),該處未加適當(dāng)?shù)囊r墊保護(hù)或襯墊不平整都可導(dǎo)致局部皮膚壓傷。詹玉研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)4h 婦科腹腔鏡截石位手術(shù)的壓瘡發(fā)生率為51.11%[12]。

1.5 血流動(dòng)力學(xué)改變與眼壓升高

腹腔鏡直腸癌手術(shù)中由于長(zhǎng)時(shí)間截石位,患者雙下肢抬高,回心血量瞬間增加,易引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變及頭面部血液回流障礙,同時(shí)手術(shù)過(guò)程中持續(xù)二氧化碳建立氣腹，均可引起患者眼壓升高等[13],尤其是老年患者，他們的眼內(nèi)壓出現(xiàn)持續(xù)性的升高會(huì)大大降低血液供應(yīng)，一旦眼內(nèi)壓高于視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓，就會(huì)中斷視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的血流，導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)失明[14]，現(xiàn)有研究證實(shí)截石位時(shí)如果同時(shí)快速將雙腿抬高與放平會(huì)使回心血量突然增加和驟然減少而改變血液循環(huán)系統(tǒng)造成血壓、心率變化[15]。

1.6 護(hù)士操作難度大，工作效率低

安置傳統(tǒng)截石位所需用物多, 技術(shù)難度大, 操作復(fù)雜,需要安裝支腿架，反復(fù)安裝及拆除腿板，沉重的腿板會(huì)消耗護(hù)士大量的體力,易造成護(hù)士腰肌勞損，且需要多人合作多次抬起患者,易疲勞且浪費(fèi)人力資源。擺體位浪費(fèi)時(shí)間過(guò)多也造成手術(shù)延時(shí)[16]。

2 腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位擺放方法的現(xiàn)狀

2.1 改變支腿架擱置下肢的部位和角度

傳統(tǒng)截石位時(shí)患者腘窩受壓，不可避免地帶來(lái)并發(fā)癥。池金鳳等[17]對(duì)傳統(tǒng)截石位進(jìn)行改良，將傳統(tǒng)的患者大腿改為小腿置于支腿架上，同時(shí)根據(jù)解剖學(xué)原理增加了膝關(guān)節(jié)彎曲的角度，最大限度地減少腘窩受壓,促進(jìn)下肢靜脈的回流,降低了靜脈血栓的發(fā)生率，也降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。而蘇玉屏等[18]對(duì)以上體位進(jìn)行了改良，對(duì)患者實(shí)施精心的護(hù)理，使患者的小腿中上段作為受力點(diǎn)，并使用棉腿套將小腿套住，踝部要高于膝關(guān)節(jié)。小腿抬高使下肢縱軸線呈斜坡形,減輕了向下的壓迫,有效預(yù)防了下肢靜脈血栓的發(fā)生,保證患者手術(shù)期安全。

2.2 護(hù)理用具的改進(jìn)

目前截石位的體位墊，臨床中已經(jīng)有了很大改進(jìn)，從棉織品到海綿、硅膠等不同的材質(zhì)應(yīng)運(yùn)而生，為患者的安全提供了更好的保障。施若霖等[19]采用馬蹬型氣動(dòng)腿架擺放截石位縮短體位擺放時(shí)間，提高手術(shù)醫(yī)師的滿意度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。侯海燕等[20]自制棉套并對(duì)患者使用綠洲立體輪廓墊，以患者的著力點(diǎn)進(jìn)行保護(hù)，對(duì)患者的雙下肢起到全方位的保護(hù)效果，降低患者下肢并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3 手術(shù)體位的改良

在腹腔鏡手術(shù)中采取傳統(tǒng)的截石位擺放方法不利于醫(yī)生的操作,如使用該體位時(shí)，患者右腿抬高，使腹壁與大腿形成夾角，影響了術(shù)者的各種操作，繼而有學(xué)者提出了用“人字形”體位完成此類(lèi)手術(shù)，黎金環(huán)等[21]將“人”字形體位應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)中,單純“人”字形分腿位，用物少,操作簡(jiǎn)單方便、省時(shí)、省力?！叭恕弊中腕w位雙腿自然順延, 不壓迫神經(jīng)和血管,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化,故不會(huì)發(fā)生血壓的驟然變化，下肢靜脈血栓、下肢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但該體位由于雙下肢完全貼于手術(shù)床上，會(huì)陰部操作空間小，使用中發(fā)現(xiàn)容易造成消毒鋪巾污染，在肛門(mén)置入吻合器時(shí)暴露欠佳，醫(yī)生滿意率下降。聶觀蘭[22]則提出了創(chuàng)新式半截石位在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，采取這種手術(shù)體位利于醫(yī)生的操作，且在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需患者更換體位，大大減少了手術(shù)時(shí)間，利于手術(shù)順利完成。

2.4 手術(shù)體位擺放時(shí)機(jī)的改進(jìn)

為了增強(qiáng)病人的安全性，讓患者在舒適的狀態(tài)下接受手術(shù)，并提高護(hù)理人員的效率，在麻醉前應(yīng)將患者的體位擺放好，勾健等[23]采取病人在麻醉前先安放好截石位架,讓其主動(dòng)配合將小腿擱置在支腿架上，并詢(xún)問(wèn)患者的舒適度，適時(shí)調(diào)整，該安置體位方法, 使患者更舒適、安全, 操作時(shí)間短,操作者自我感覺(jué)較輕松。馮彩云[24]對(duì)30 例病人采用此擺放時(shí)機(jī),護(hù)士會(huì)單獨(dú)一個(gè)人完成，節(jié)約了人力資源，并縮短了整體手術(shù)時(shí)間。

3 展望

目前,國(guó)內(nèi)外手術(shù)體位的正確安置已受到越來(lái)越多的護(hù)理人員的關(guān)注，對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位也進(jìn)行了不斷的研究及改良，改進(jìn)護(hù)理器具，改良安置方法，如改良截石位中創(chuàng)新式截石位、單腿截石位、人字位等, 以上的改良體位基礎(chǔ)均為傳統(tǒng)的截石位，醫(yī)護(hù)人員從人體力學(xué)的原理出發(fā)，綜合應(yīng)用解剖學(xué)及最新的護(hù)理器具，對(duì)傳統(tǒng)的體位進(jìn)行有效的改良，在滿足醫(yī)生手術(shù)操作需要的同時(shí)還能降低對(duì)患者心肺功能的影響，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，兼具提高工作效率的作用。

綜上所述,擺放腹腔鏡直腸癌手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,手術(shù)室護(hù)士必須增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),不斷加強(qiáng)培訓(xùn), 提高技術(shù)水平, 了解學(xué)科的發(fā)展和動(dòng)態(tài)，主動(dòng)為病人提供安全舒適的手術(shù)體位,避免并減少體位并發(fā)癥，如何準(zhǔn)確地安置體位既有利于患者術(shù)野的暴露,便于醫(yī)生操作準(zhǔn)確、方便, 減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者加速康復(fù)已引起國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者的關(guān)注。毋庸置疑，安置手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)理工作的一部分,合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的保證，將改良手術(shù)體位進(jìn)行科學(xué)研究，提高其舒適度，對(duì)患者加速康復(fù)起著關(guān)鍵作用。