牛小露，許小鳳

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

“經(jīng)間期出血”中醫(yī)古籍中對此病名尚無專論，散見于“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)量少”、“赤白帶下”、“漏下”相關(guān)記載中。1982年夏桂成教授受臨床“經(jīng)間期出血”病證的啟發(fā)，正式提出了“經(jīng)間期出血”的病名[1]。1986年正式寫入全國中醫(yī)院校五版教材《中醫(yī)婦科學(xué)》，由此沿用至今。經(jīng)間期出血，是指兩次月經(jīng)中間，即氤氳之時，出現(xiàn)周期性少量陰道出血者，多出現(xiàn)在月經(jīng)周期的第10-16d，即月經(jīng)干凈后5-7d左右。若出血量少，僅僅1-2d，或偶爾一次，無需治療；但是對于經(jīng)常性或反復(fù)性出血，病情纏綿者則必須引起重視，及時就醫(yī)，以避免病情加重或影響生育。西醫(yī)對本病的治療多采用激素療法，不良反應(yīng)多且易復(fù)發(fā)，因而在臨床應(yīng)用中受限。而中醫(yī)中藥在調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌功能、恢復(fù)月經(jīng)周期等方面療效顯著，且不易復(fù)發(fā)，往往能夠達到標(biāo)本兼治的目的[2]。

1 病因病機

《傅青主女科》中提到“先期而來少者，火熱而水不足也?！薄吨窳峙啤芬苍赋觥耙辉陆?jīng)再行”發(fā)病原因系由“性躁多起傷肝，而動沖任之脈”或“誤食辛熱藥物而致再行”[3]。由此可見，本病的發(fā)病根本在于腎陰不足，癸水欠實。經(jīng)后期，胞宮藏而不泄，通過腎之封藏蓄養(yǎng)陰精，陰血漸長，沖任氣血旺盛，達到重陰狀態(tài)，進入重陰必陽的轉(zhuǎn)化期，即經(jīng)間期，此時腎陰癸水不足，陰陽轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，氤氳氣血活動不得不加強，影響子宮之藏及沖任之固，相當(dāng)于西醫(yī)圍排卵期雌激素含量絕對或者相對不足，子宮內(nèi)膜失去激素支持出現(xiàn)部分脫落，從而導(dǎo)致陰道出血。若先天稟賦素弱，或勞倦過度、房事不節(jié)、久病體虛等后天因素，損傷腎中精血，腎陰虛，相火旺，在經(jīng)間氤氳樂育之時，擾亂子宮沖任之固藏，致使陰道出血。陰虛日久或素體腎陽不足，致陰陽兩虛，陰虛者，氤氳氣血活動加強，陽虛氣弱者，固藏乏力，血溢于外，易致本病發(fā)生；若素性抑郁，情志不暢，積想在心，或急躁易怒，動乎心肝，心肝氣郁化火，陰虛陽盛，轉(zhuǎn)化時擾動血海胞絡(luò)，故見出血；若長期憂思勞倦，或飲食不節(jié)，損傷脾氣，脾失健運不能運化水谷精微，反聚濕生熱，濕性趨下，其性黏滯，向下留滯于子宮沖任，適值氤氳陽氣內(nèi)動之時，損傷子宮胞絡(luò)，故致出血；瘀血阻于子宮胞絡(luò)，氤氳之時，陽氣內(nèi)動，與之相搏，血不歸經(jīng)，血海失固，是以出血。經(jīng)間期出血的發(fā)生在于陰精不足，重陰不及，抑或因郁火、濕熱、瘀血等，導(dǎo)致陰陽轉(zhuǎn)化時，陽氣內(nèi)動較甚，損傷陰絡(luò)，迫使血溢于外，從而出現(xiàn)陰道出血。

2 從腎論治

重陰必陽時陰陽轉(zhuǎn)化不相協(xié)調(diào)是經(jīng)間期出血的主要病機，腎陰癸水不足是其主要病因，治療時應(yīng)以滋補腎陰為主，同時根據(jù)臨床表現(xiàn)，虛者補之，熱者清之，濕者除之，瘀者化之[4]。

2.1 滋補腎陰，辨證論治

2.1.1 腎陰虛型

經(jīng)間期出血，量少或多，色紅無血塊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，尿黃便艱，舌紅少苔，脈細數(shù)。治當(dāng)滋陰補腎，清熱止血，方選兩地湯合二至丸加減。

2.1.2 陰虛火旺型

經(jīng)間期出血，量稍多，色紅或有血塊，頭昏腰酸，五心煩熱，口干，夜寐較差，尿黃便艱，舌紅苔黃膩，脈細數(shù)。治當(dāng)滋陰降火，清熱止血，方選知柏地黃丸加減。

2.1.3 陰虛陽弱

經(jīng)間期出血，量少色淡紅，無血塊，腰膝酸軟，神疲乏力，尿頻大便溏，舌淡苔薄，脈細軟。治當(dāng)滋陰助陽，益氣攝血，方選夏老經(jīng)驗方補腎促排卵湯加減。

2.1.4 心肝郁火

經(jīng)間期出血，量稍多，色紅或有小血塊，頭暈頭痛，胸悶煩熱，口渴身熱，夜寐欠安，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)滋腎寧心，清解肝郁，方用丹梔逍遙散加減。

2.1.5 濕熱下注

經(jīng)間期出血，量稍多，色深紅，質(zhì)黏稠，可見白帶夾血，或赤白帶下，質(zhì)黏膩，或有臭氣，腰骶酸楚，胸脅滿悶，或少腹脹痛，口苦納差，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈細弦數(shù)。治當(dāng)清熱利濕，益腎止血，方用清肝止淋湯加減。

2.1.6 瘀血內(nèi)阻

經(jīng)間期出血，量或多或少，色黯紅有塊，少腹脹痛或刺痛，拒按，胸悶煩躁，舌質(zhì)黯紅，或有紫斑，脈細弦。治當(dāng)化瘀和絡(luò)，益腎止血，方用逐瘀止血湯加減。

2.2 補腎調(diào)周，分期論治

治療經(jīng)間期出血時，切不可“見血止血”，當(dāng)把滋陰養(yǎng)血放在首位，重點不在于止血，而在于重陰轉(zhuǎn)陽的順利。而單于經(jīng)間期補陰，雖能解燃眉之急，但又嫌不及，因此治療該病應(yīng)著眼于整個月經(jīng)周期，根據(jù)女性月經(jīng)周期的氣血陰陽變化規(guī)律，卵泡生長發(fā)育的不同階段，補腎調(diào)周，分期論治，使陰平陽秘，氣血和調(diào)，以防出血。

經(jīng)后期：行經(jīng)之后血?？仗摚訉m藏而不泄，此時陰長陽消，為腎陰滋長的高峰階段。治療重在滋腎填精，佐以助陽。方選二至地黃湯和兩地湯加減，藥用丹參、牡丹皮、當(dāng)歸、炙龜板、女貞子、墨旱蓮、生熟地、赤白芍各10g?！吧蒲a陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”，方中常加鹽續(xù)斷、菟絲子體現(xiàn)陽中求陰。經(jīng)后期是治療經(jīng)間期出血的奠基時期，用藥多選鎮(zhèn)降、斂藏之品，故方中所用熟地、炙龜板、酒萸肉、當(dāng)歸等，均為鎮(zhèn)降之品。經(jīng)后期以補虛為主，但補虛藥物藥性滋膩，過用或用于脾運不健者則易影響脾胃運化，故酌情加入炒黨參、炒白術(shù)、砂仁等健脾利濕助運之品。心居上焦為陽，腎居下焦為陰，腎陰上濟心陰，心陽下溫腎水，心腎相交，水火相合，腎陰方能得以充盛，才能陰陽協(xié)調(diào)，方中常選用鉤藤、蓮子心以促心腎相交。

經(jīng)間期：陰長至重，沖任氣血旺盛，重陰轉(zhuǎn)陽，陽氣內(nèi)動萌發(fā)氤氳動情之期，鼓動卵子排出。治當(dāng)補腎活血以促排卵，見血不止血。卵子排出順利，不止血而血自止。方選補腎促排卵湯加減。藥用當(dāng)歸、丹參、熟地、牡丹皮、赤白芍、川斷、杜仲、紅花、川芎、桂枝、生炙黃芪、制香附各10g。夏老認(rèn)為，經(jīng)間排卵期是婦科未病論治的關(guān)鍵時期，因此調(diào)理月經(jīng)周期，重視經(jīng)間排卵期的治療，恢復(fù)排卵功能，是從根本上調(diào)治、控制出血的方法[5]。

經(jīng)前期：重陰轉(zhuǎn)陽后，陽長迅猛，出現(xiàn)陽長陰消狀態(tài)，治療重在補腎助陽，溫煦子宮。目的有二，其一通過扶助癸陽，溫化重陰所產(chǎn)生的水濕濁液；其二癸陽增長，溫煦子宮從而使內(nèi)膜松軟有利于胚胎著床，或推動氣血活動，使血海由滿而溢，為行經(jīng)期排泄經(jīng)血奠定基礎(chǔ)。方選補腎助陽方加減，藥用黨參、炒白術(shù)、熟地、續(xù)斷、杜仲、菟絲子、桑寄生、酒萸肉、炒山藥、炒白芍各10g，炙黃芪15g，紫石英（先煎）30g等。經(jīng)前期是治療經(jīng)間期出血的維持時期，通過溫補腎陽，加強黃體功能，使孕激素分泌水平上升，促使內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化，起到對經(jīng)間期出血的治療作用。

行經(jīng)期：重陽必陰，陽氣推動下，血海由滿而溢，子宮瀉而不藏，經(jīng)血下行，治當(dāng)活血調(diào)經(jīng)，重在除舊。古人提出“經(jīng)期以調(diào)經(jīng)為要”，“留得一分瘀濁，必影響一分新生”，故經(jīng)期必須全部排盡應(yīng)泄之經(jīng)血，讓位于新生。方選五味調(diào)經(jīng)湯加減，藥用當(dāng)歸、五靈脂、香附、丹參、炒赤白芍、牡丹皮、續(xù)斷、杜仲、熟地、炒山藥、炒白術(shù)各10g，紫河車5g等。行經(jīng)期是舊周期的結(jié)束，亦是新周期的開始，當(dāng)排除子宮內(nèi)一切陳舊性物質(zhì)，故方中常用當(dāng)歸、五靈脂、香附、丹參、炒赤白芍、牡丹皮等活血化瘀藥，助經(jīng)血排泄順利。行經(jīng)期所排經(jīng)血含有重陰所帶來的水液濁物，故當(dāng)利濕排濁、除舊迎新，方中酌情加入澤蘭、蒼術(shù)、炒薏苡仁等[6]?！敖?jīng)水出諸于腎”，并通過子宮排泄，方中加入續(xù)斷、杜仲等補腎固納子宮，泄中寓藏，以防好血下泄，損傷腎精。

3 小結(jié)

經(jīng)間期出血是婦科疑難病癥，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[7]。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)間期是經(jīng)后期由陰轉(zhuǎn)陽，由虛至盛的轉(zhuǎn)化時期。腎中陰精虧虛，癸水欠實，陰陽轉(zhuǎn)化不利是該病發(fā)生的主要原因，故治療經(jīng)間期出血，不在于止血，而在于促進陰陽轉(zhuǎn)化的順利，不止血而血自止。治療該病時遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基本原則，并順應(yīng)女性月經(jīng)周期的氣血陰陽變化規(guī)律，以促重陰轉(zhuǎn)陽，卵子正常排出[8]。