李德宇，王加寬

(揚州市婦幼保健院，揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 揚州 225002)

先天性髖關(guān)節(jié)脫位(congenital dislocation of the hip，CDH)于1989年被更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)[1]。因為臨床工作中發(fā)現(xiàn)，并不是所有DDH患者在出生時都存在髖關(guān)節(jié)病理性表現(xiàn)，部分患者出生時存在髖關(guān)節(jié)異常，但隨著生長發(fā)育而逐漸好轉(zhuǎn)；同時存在部分患者出生時髖關(guān)節(jié)正常，日后卻逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)育不良、可復(fù)性半脫位或脫位，最終進(jìn)展為不可復(fù)性脫位。DDH其臨床表現(xiàn)是一個動態(tài)發(fā)展的過程，如果延誤診斷會導(dǎo)致遲發(fā)性DDH[2]，需要手術(shù)才能矯正，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對患者及家庭都會造成嚴(yán)重的后果。因此，早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)是非手術(shù)治療DDH成功的關(guān)鍵[3]。本文對DDH流行病學(xué)特征、目前國內(nèi)外DDH早期篩查模式以及髖關(guān)節(jié)超聲篩查方式的爭議進(jìn)行回顧分析。

1 DDH流行病學(xué)特征

髖關(guān)節(jié)發(fā)育是一個極其復(fù)雜的多基因調(diào)控過程，它涉及若干基因在不同時間、空間的先后表達(dá)。DDH的發(fā)病原因尚不清楚，有研究表明，DDH與遺傳和環(huán)境共同作用有關(guān)[4]，目前尚沒有確切系統(tǒng)的關(guān)于DDH的分子遺傳學(xué)報道，DDH相關(guān)易感基因研究未取得實質(zhì)性進(jìn)展[5-6]。

國際上對DDH的流行病學(xué)研究主要分三個階段[7]：第一階段(1920年—1950年)，對DDH的認(rèn)識尚不充分，缺少此疾病的流行病學(xué)資料；第二階段(1950年—1980年)，發(fā)病率主要依據(jù)新生兒臨床查體的結(jié)果和遲發(fā)的病例，易受到檢查者主觀因素的影響；第三階段(1980年— )，此階段出現(xiàn)了Graf[8]靜態(tài)超聲檢查法及Harcke[9]動態(tài)超聲檢查法等，對DDH的認(rèn)識有了更加客觀的依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)，DDH發(fā)病率與種族及地區(qū)有關(guān)，且差異明顯，如非洲活產(chǎn)兒的發(fā)病率為0.06‰、瑞典1.75‰、英國3.6‰、奧地利8‰、西班牙25.5‰、東歐35.8‰，而美國土著黑人高達(dá)76.1‰[7]。我國尚缺乏全國的DDH發(fā)病率數(shù)據(jù)報告，僅部分地區(qū)做過此類調(diào)查研究，如底垚宗等[10]統(tǒng)計天津市DDH發(fā)病率2.66‰，我國臺灣地區(qū)DDH發(fā)病率2.9‰[11]，而香港地區(qū)DDH的發(fā)病率0.87‰[12]。造成如此大的差異可能與統(tǒng)計的樣本量、檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

DDH發(fā)生影響因素眾多，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是重要的因素之一。臨床上出生時髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的新生兒所占比例各國不一，非洲人約0.4‰，高加索人約61.7‰，雖然髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患兒在生后6周內(nèi)約有90%會好轉(zhuǎn)[3]，但仍有10%需要干預(yù)治療。DDH的發(fā)生還與一些其他因素有關(guān)，如性別、側(cè)別、臀位產(chǎn)、家族史等。Loder等[7]通過meta分析對9 717例DDH患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)女性占75.5%，男女比例約為1︰3，單側(cè)患病比例約為63.4%，其中左側(cè)占64%，右側(cè)占36%，而且各種族內(nèi)這些比例基本相同。機(jī)械因素也是DDH的高危因素之一，正常人枕先露陰道分娩DDH的發(fā)生率是0.7%，臀先露陰道分娩DDH的發(fā)生率是16%，剖宮產(chǎn)分娩可降低臀位DDH的發(fā)生率[13]，臀先露同時羊水過少的男性新生兒較女孩多見。陽性家族史會增加DDH的風(fēng)險[14]，有數(shù)據(jù)顯示在日本家庭中一代親如有DDH患者，則二代親中患DDH的風(fēng)險會增加25%，而中東國家的風(fēng)險會增加40%，這一點更充分說明DDH與基因遺傳有關(guān)。

此外，早產(chǎn)、低體重及季節(jié)等也可能影響DDH。針對早產(chǎn)及低出生體重是否為DDH的危險因素問題，Bower等[15]將孕齡及出生體重作為研究因素分組對照，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)及低出生體重患兒DDH發(fā)病率反而較低，并認(rèn)為這是一種保護(hù)因素而非危險因素。此外，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)出生在冬季的患兒，其DDH比例較高。在東京，1 276例DDH患兒中有549名出生時間集中在11月至1月之間，分析原因可能與出生時氣溫較低，為保溫行襁褓捆腿有關(guān)。另外出生時如合并有足部畸形或肌性斜頸，DDH的發(fā)病率會增高[16]，兩者之間的關(guān)聯(lián)性需要進(jìn)一步研究。

DDH的流行病學(xué)研究是個難題，隨著生活習(xí)俗、分娩方式的改變和高齡孕產(chǎn)婦的增加，是否還存在其他的危險因素尚不明確，目前的研究主要集中在臨床方面，其基礎(chǔ)研究如基因?qū)用娴南嚓P(guān)易感基因研究未取得實質(zhì)性進(jìn)展。

2 國外DDH早期篩查模式

20世紀(jì)80年代之前，歐美國家對DDH的篩查主要方法為體格檢查，易漏診誤診。1980年Graf[8]率先將超聲運用到髖關(guān)節(jié)檢查上，并制定靜態(tài)髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法，為臨床工作提供了客觀依據(jù)，大大提高了診斷率，有利于早期干預(yù)治療。隨后1984年Harcke[9]發(fā)明了髖關(guān)節(jié)動態(tài)檢查法，更加豐富了檢查手段。

然而，國際上DDH早期篩查一直都沒有統(tǒng)一的指南和標(biāo)準(zhǔn)[17]。英國實施的篩查模式是對所有新生兒進(jìn)行臨床體格檢查，即在出生后24～72 h內(nèi)行Ortolani[18]和Barlow[19]檢查法，如檢查陽性出生后2周再行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，而對于有家族史及臀位產(chǎn)兒于出生后6周選擇性超聲檢查，所有嬰兒在出生后6～8周由全科醫(yī)生或兒童保健醫(yī)生對其髖關(guān)節(jié)再次評估，如發(fā)現(xiàn)問題則進(jìn)一步治療。奧地利及德國[20]分別早在1992年和1996年就將新生兒髖關(guān)節(jié)普遍性超聲檢查納入國家篩查計劃中，因超聲檢查應(yīng)用于DDH的早期診斷，奧地利DDH晚期手術(shù)率由1991年的3.4%下降至2004年的0.13%。但瑞典國內(nèi)于2004年禁止該項計劃的實施，因為當(dāng)時還沒有足夠證據(jù)支持髖關(guān)節(jié)超聲普查的可行性。挪威[20]與法國[17]則實施臨床髖關(guān)節(jié)普查和選擇性髖關(guān)節(jié)超聲篩查模式。基于這一現(xiàn)狀，2011年歐洲兒科放射學(xué)會(European Society of Paediatric Radiology，ESPR)制定《歐洲兒科放射學(xué)會髖關(guān)節(jié)篩查推薦規(guī)范》[21]，推薦采用Graf法評估髖關(guān)節(jié)形態(tài)及穩(wěn)定性，并統(tǒng)一了髖關(guān)節(jié)超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)報告的格式，對具有DDH高危因素的新生兒(家族史、臀先露、足部畸形、臨床檢查陽性或可疑陽性)行選擇性超聲篩查，并規(guī)定篩查流程，規(guī)范了超聲篩查醫(yī)師的資質(zhì)。

美國涉及研究DDH的機(jī)構(gòu)較多，最早由美國兒科協(xié)會(American Association of Paediatrics，AAP)于2000年制定了第一份臨床實踐指南[22]，2003年美國醫(yī)學(xué)超聲機(jī)構(gòu)(American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM)推出超聲檢測和評估DDH實踐指南，2008年AIUM和美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)合作修訂了本指南，2013年美國超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會(American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM)、ACR、小兒放射協(xié)會(Society forPediatric Radiology，SPR)、超聲影像醫(yī)師協(xié)會(Societyof Radiologists in Ultrasound，SRU)協(xié)同發(fā)表更新版，并對檢查對象、檢查時機(jī)、人員資質(zhì)、申請單、檢查規(guī)范、設(shè)備、質(zhì)量控制等方面進(jìn)行了闡述[23-25]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)于2015年制定了相應(yīng)的診斷治療指南[26]。三大指南均不贊成對新生兒行髖關(guān)節(jié)超聲普查，推薦對有高危因素及臨床檢查關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者行選擇性篩查，這與歐洲指南推薦大致相同。關(guān)于第一次超聲檢查的時間，AAP推薦不早于2周，如果必須檢查，建議最好在出生后3～4周開始，這點與AIUM相同，而AAOS推薦第一次超聲檢查時間應(yīng)安排在出生后2～6周。這三個指南均認(rèn)為女性臀位產(chǎn)是最危險的因素，其次是DDH家族史。雖然這些指南里提到了Graf和Harcke超聲檢查法，但沒有推薦具體采用哪種方法。由此可見，目前美國國內(nèi)關(guān)于DDH髖關(guān)節(jié)超聲檢查時點及超聲檢查法方面仍有爭議。

3 國內(nèi)DDH早期篩查模式

由于對DDH的認(rèn)識不足，我國DDH篩查起步較晚，20世紀(jì)末在早期篩查方面的診斷依據(jù)局限在體格檢查，如臀紋不對稱、雙下肢不等長、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等[27-29]。部分地區(qū)仍在使用骨盆平片檢查疑似病例，這種檢查方法不適合年齡小于4～6個月的嬰兒[26]，因為此階段小兒髖關(guān)節(jié)由軟骨組成，顯影不清，準(zhǔn)確率低，因此很多患者被延誤診治，直至出現(xiàn)疼痛、跛行才來就診，造成嚴(yán)重后果。

進(jìn)入21世紀(jì)后，國內(nèi)一些醫(yī)院開始引進(jìn)、研究、使用髖關(guān)節(jié)超聲。2002年陳博昌等[30]通過收集該年4～9月份391例疑似DDH且年齡<1歲嬰兒，在其醫(yī)院(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)使用髖關(guān)節(jié)超聲Graf法進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)僅有42例確診為DDH，并對<6個月的患兒行Pavlik吊帶治療，并通過超聲監(jiān)測治療效果，其治愈率達(dá)到91.67%，進(jìn)一步證明了髖關(guān)節(jié)超聲在DDH早期診斷及治療監(jiān)測方面的價值[31]。隨后國內(nèi)一些大型城市相繼開展髖關(guān)節(jié)超聲檢查，并逐漸推廣開來。但隨著髖關(guān)節(jié)超聲檢查在臨床工作中開展的深入，出現(xiàn)了一些相關(guān)爭議問題，如髖關(guān)節(jié)超聲檢查的時點、采用何種超聲檢查法、什么情況下需要早期治療等。為解決此類爭議，2017年中華醫(yī)學(xué)會制定了(0～2歲)DDH臨床診療指南[32]。建議髖關(guān)節(jié)超聲檢查采用Graf法，明確其分型，并建議出生后2～6周對臨床體格檢查異?；虬橛形ｋU因素的患兒行超聲檢查。對于Graf分型為D型、Ⅲ、Ⅳ型立即治療，而對于Ⅱa、Ⅱc型觀察至出生后6周，復(fù)查超聲，如>Ⅱa-型立即治療。但實際臨床工作中，更習(xí)慣將篩查時間定在出生后第6周，既可避免因髖關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟引起的假陽性，又可配合產(chǎn)婦產(chǎn)后42d來院一同檢查，而這一時點也符合指南要求。

雖然DDH早期篩查工作已經(jīng)逐步開展，但對于大樣本人群具體如何組織、實施沒有統(tǒng)一定論，僅少部分地區(qū)結(jié)合自身情況提出個別方案。如楊建平等[10]在天津率先倡導(dǎo)“轉(zhuǎn)診-初篩-復(fù)篩-確診”的DDH篩查策略，利用區(qū)、市保健體系進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲初篩和復(fù)篩，可疑或異常者轉(zhuǎn)天津醫(yī)院治療。但該模式是建立在政府出資的基礎(chǔ)上，耗資較大，不易推廣，目前僅天津[33]、北京[34]、張家港[35]將DDH納入政府出資的篩查項目。2018年王加寬等[36-37]建議構(gòu)建新型DDH早期篩查三級網(wǎng)絡(luò)體系推進(jìn)分級診療，即由社區(qū)保健醫(yī)生進(jìn)行臨床體格及髖關(guān)節(jié)超聲篩查，可疑及異常者轉(zhuǎn)至區(qū)級保健機(jī)構(gòu)復(fù)查，如仍有可疑者或明確診斷者轉(zhuǎn)至市婦幼保健院確診與治療。該體系能有效節(jié)約資源，充分利用現(xiàn)有的三級婦幼保健系統(tǒng)，發(fā)揮DDH早期篩查的優(yōu)勢，值得推廣。

4 髖關(guān)節(jié)超聲篩查模式

現(xiàn)今，國際上對髖關(guān)節(jié)超聲篩查的模式仍有爭議。美國及部分歐洲國家對臨床體檢髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及具有危險因素的患兒行選擇性超聲檢查，不提倡對新生兒行普遍性超聲檢查，其理由主要包括三點：(1)新生兒發(fā)育不成熟的髖關(guān)節(jié)有較高的自我糾正能力，過早行髖關(guān)節(jié)超聲普查可導(dǎo)致假陽性率增高；(2)假陽性率可導(dǎo)致過度治療，而增加股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)的風(fēng)險[26，38]；(3)髖關(guān)節(jié)超聲普查是否會降低遲發(fā)性DDH，存在疑慮。

盡管如此，仍然有一些學(xué)者持反對意見。Holen等[39]將15 529例嬰兒分為兩組(選擇性超聲組和普遍性超聲組)進(jìn)行一個前瞻性隨機(jī)對照試驗研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組中遲發(fā)性DDH的發(fā)病率前者是后者的5倍。Rosendahl等[40]也做了類似的對照研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲普查組的遲發(fā)性DDH的發(fā)病率較低。還有一些學(xué)者對超聲選擇性篩查的指征持懷疑態(tài)度：沒有危險因素及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況的嬰兒就不會發(fā)生遲發(fā)性DDH？對此，Talbot等[41]對64 670例新生兒進(jìn)行15年的觀察研究，并將DDH發(fā)病時間超過出生后3個月者稱為遲發(fā)性DDH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有31例DDH患者，其中18例為遲發(fā)性DDH，但這18例中有13例沒有危險因素，所占比例達(dá)72%。我國楊建平等[33]對天津地區(qū)DDH篩查的結(jié)果顯示，在DDH確診患兒中臀位產(chǎn)(8.37%)和DDH家族史(0.80%)并未表現(xiàn)為明顯的高危因素。這些文獻(xiàn)表明，DDH選擇性超聲篩查可能忽略了那部分沒有高危因素的嬰兒。

有些學(xué)者認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)超聲普查優(yōu)勢是明顯的，而超聲普查并非意味著會增加DDH假陽性率、治療率及AVN發(fā)生率，關(guān)鍵是對檢查時點的把握，對超聲影像的理解以及治療原則的掌握。挪威的一項隨機(jī)對照試驗的隨訪研究[42]發(fā)現(xiàn)，實施髖關(guān)節(jié)超聲普查，并沒有增加治療的比例及AVN的發(fā)生率。Williams等[43]報道通過早期篩查、早期診斷、合理使用Pavlik吊帶可以將AVN降至1%以下。盡管如此，在實際工作中開展超聲普查必須考慮到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。到目前為止，超聲普查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究甚少，僅有英國學(xué)者Gray等[44]發(fā)表過類似的研究文章。分析其原因可能與各地DDH的發(fā)病率差異以及缺乏可靠的發(fā)病率統(tǒng)計數(shù)據(jù)有關(guān)，而且還要收集因DDH早期漏診而導(dǎo)致后期手術(shù)治療所造成的經(jīng)濟(jì)損失，該工作需要某一地區(qū)多中心多部門共同合作，花費很長的觀察時間，消耗大量的人力物力，難度之大可見一斑。因此，這方面的研究工作還需進(jìn)一步加大，以便提供更多證據(jù)來支持髖關(guān)節(jié)超聲普查。

綜上所述，DDH是一動態(tài)發(fā)展性疾患，與遺傳及環(huán)境因素等有關(guān)。臀位產(chǎn)、家族史及出生時髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)目前是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的危險因素。雖然歐洲、美國、中國相繼制定了DDH相關(guān)指南，為臨床工作者提供了實踐依據(jù)，但在早期篩查工作中，關(guān)于篩查的時點以及髖關(guān)節(jié)超聲篩查的模式仍有爭議，未來仍需進(jìn)一步深入研究。