王培召，韓旭，王嘯，于進(jìn)洋，袁彥浩，譚紅略*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

隨著人口老齡化的提高和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)手術(shù)量的增加，術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率也逐年升高[1-2]。TKA術(shù)后假體周圍骨折可發(fā)生在股骨、脛骨或髕骨，其中股骨是最常見(jiàn)的骨折部位[3-4]。治療上，多數(shù)以手術(shù)治療為首選，固定方式應(yīng)從骨折部位、粉碎程度及假體穩(wěn)定性等方面綜合考慮[5]。由于骨折周圍有假體的存在，骨折的處理難度增大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，治療具有挑戰(zhàn)性。目前，股骨逆行髓內(nèi)釘固定和鋼板內(nèi)固定是主要的選擇，均可提供良好的治療效果[6-7]。但與鋼板相比，髓內(nèi)釘固定受骨折位置、膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)等限制較多，具有復(fù)位困難等弊端[5，8]。自2016年4月至2019年6月，我院采用雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折11例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，其中男3例，女8例；年齡60～83歲，平均(69.2±9.5)歲。所有患者均因嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，其中9例為單膝置換，2例為雙膝置換。致傷原因：跌倒傷8例，交通傷3例。所有病例均為股骨閉合性損傷，未伴有其他部位骨折。采用Su分型方法[9]，Ⅰ型指在股骨假體近端骨折；Ⅱ型骨折起于股骨假體近緣，并向近端延伸；Ⅲ型骨折是骨折線有延伸到股骨假體近端邊界以遠(yuǎn)的骨折。本組中Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，股骨假體均無(wú)松動(dòng)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用大腿遠(yuǎn)段前外側(cè)縱行手術(shù)入路，長(zhǎng)約15 cm，切開(kāi)皮膚、淺筋膜及闊筋膜。顯露股四頭肌前外側(cè)肌間隙。由股直肌與股外側(cè)肌間進(jìn)入，分離股中間肌后顯露骨折端。清除骨折端軟組織及血凝塊，屈膝30°，沿股骨縱軸牽引復(fù)位骨折端。復(fù)位滿意后，以克氏針或復(fù)位鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。透視確定骨折復(fù)位滿意后，選取合適的外側(cè)解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定。然后于股骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)放置塑形后的重建鎖定支撐鋼板進(jìn)行固定。再次透視確定骨折復(fù)位固定滿意后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后給予局部冷敷，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。皮下注射低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，第3天開(kāi)始在CPM機(jī)輔助下進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)6周，后根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行部分及全部負(fù)重。術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，以后每年至少1次。每次隨訪時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸功能。術(shù)后隨訪期間，觀察是否存在關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

11例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均(20.5±7.8)個(gè)月。所有患者骨折均愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象，經(jīng)康復(fù)治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。術(shù)后傷口均愈合，無(wú)內(nèi)固定失敗、感染和假體松動(dòng)等情況發(fā)生。末次隨訪時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)90°～120°；HSS評(píng)分平均為(85.9±5.9)分，其中優(yōu)9例，良2例。

典型病例：(1)60歲女性患者，跌倒傷致右股骨髁粉碎性骨折，根據(jù)Su分型方法為Ⅲ型骨折，入院后給予消腫、抗凝等對(duì)癥治療，受傷10 d后在全麻下行股骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)骨折不愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。(2)78歲男性患者，摔傷致右股骨假體周圍骨折，根據(jù)Su分型方法為Ⅱ型骨折，受傷8d后在腰硬聯(lián)合麻醉下行股骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨假體周圍骨折(SuⅢ型) 圖2 術(shù)后4 d X線片示右股骨骨折對(duì)位對(duì)線良好 圖3 術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折愈合內(nèi)固定位置良好

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨假體周圍骨折(Su Ⅱ型) 圖5 內(nèi)固定術(shù)后1周X線片示右股骨骨折對(duì)位對(duì)線良好 圖6 術(shù)后17個(gè)月X線片示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

股骨假體周圍骨折是TKA術(shù)后假體周圍骨折中最常見(jiàn)的類型，一般指膝關(guān)節(jié)線以上15 cm范圍以內(nèi)或距離股骨假體近端5 cm內(nèi)的骨折[10]。其病因主要為扭傷或跌倒等低能量損傷，多在術(shù)后2～4年內(nèi)發(fā)生[3]。股骨假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素主要包括：股骨遠(yuǎn)端骨密度下降嚴(yán)重，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期使用類固醇，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膝關(guān)節(jié)僵硬，股骨前皮質(zhì)切跡，TKA翻修術(shù)，高齡等[3，11]。由于骨折周圍假體的存在，其固定方法與單純股骨遠(yuǎn)端骨折相比有所不同，加上骨折部位骨質(zhì)較差及患者愈合能力弱等情況，此類骨折治療比較困難[11-12]。對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，臨床中以手術(shù)治療為首選，除非患者存在手術(shù)禁忌證[1]。股骨假體周圍骨折多為創(chuàng)傷的結(jié)果，首診時(shí)先按創(chuàng)傷的處理原則進(jìn)行處理，給予制動(dòng)、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，后根據(jù)骨折分型及患者的全身情況制定合理的修復(fù)方案，促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。

目前，已有多種關(guān)于TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分類方法提出，其中最常用的是由Rorabeck和Taylor[14]提出的方法。Ⅰ型：假體穩(wěn)定，骨折無(wú)明顯移位；Ⅱ型：骨折塊移位大于5 mm或骨折端有大于5°的成角畸形，但假體穩(wěn)定；Ⅲ型：假體松動(dòng)，無(wú)論骨折塊有無(wú)移位。上述分類方法同時(shí)考慮了骨折位置和假體完整性，能夠用來(lái)區(qū)分手術(shù)和非手術(shù)的骨折類型，并提示哪些骨折更適合進(jìn)行關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)。但在大多數(shù)情況下，問(wèn)題不僅僅是知道是否需要手術(shù)治療，而且還需知道如何進(jìn)行最好的固定。Su等[9]根據(jù)骨折的位置進(jìn)行分類，將手術(shù)方案納入分型中以幫助需要手術(shù)治療的股骨假體周圍骨折進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃和決策。在Su分型中，Ⅰ型骨折為股骨近端骨折，通常適合采用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定；Ⅱ型骨折起于股骨假體近緣并向近端延伸，一般選用固定角度的裝置進(jìn)行治療；Ⅲ型骨折線有延伸到股骨假體近端邊界遠(yuǎn)端，可采用固定角度裝置固定或通過(guò)關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于股骨假體松動(dòng)的骨折，無(wú)論骨折位置如何，都需進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。而對(duì)于假體不松動(dòng)的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，大部分均可通過(guò)鎖定鋼板進(jìn)行固定，少數(shù)無(wú)法進(jìn)行鋼板固定的骨折可選擇帶柄股骨組件的關(guān)節(jié)翻修術(shù)。此分類方法基于骨折位置對(duì)股骨假體周圍骨折手術(shù)治療提供了廣泛指導(dǎo)，但在選擇固定方法時(shí)仍需將骨折的粉碎程度、假體穩(wěn)定性、患者的骨質(zhì)及生理狀況等因素考慮在內(nèi)。

切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折是一種廣泛且有效的治療方法[15-16]。鎖定鋼板能從多個(gè)方向上在骨折遠(yuǎn)段放置鎖定釘進(jìn)行固定，具有多種承重結(jié)構(gòu)，可以提供絕對(duì)和相對(duì)的穩(wěn)定性，非常適用于骨質(zhì)疏松骨折、嚴(yán)重粉碎的骨折等[17]。Ristevski等[18]通過(guò)分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折方面，鎖定鋼板和髓內(nèi)釘技術(shù)比非手術(shù)治療及非鎖定鋼板具有明顯優(yōu)勢(shì)；與髓內(nèi)釘相比，使用鎖定鋼板后的畸形率較低。另外，鎖定鋼板可以單皮質(zhì)固定骨折端，避免對(duì)假體干擾，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。單側(cè)鎖定鋼板固定損傷小但固定強(qiáng)度有限，且假體的存在常使固定骨折遠(yuǎn)端的螺釘長(zhǎng)度受限，因此單純外側(cè)鎖定鋼板固定只適用于非粉碎性的Su分型中的Ⅰ、Ⅱ型骨折，對(duì)于骨質(zhì)差、粉碎性骨折往往需要進(jìn)行雙鋼板固定，提供更好的穩(wěn)定性以利于早期下地活動(dòng)[19]。另一方面，股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐作用對(duì)骨折的力線維持意義重大，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏嚴(yán)重的骨折，只用外側(cè)鎖定鋼板固定，術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高，術(shù)中也常需聯(lián)合放置內(nèi)側(cè)鋼板進(jìn)行支撐[20]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨量缺損較多的情況時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)時(shí)進(jìn)行一期植骨。Chen等[21]發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板結(jié)合植骨有助于骨折的對(duì)線和愈合，尤其適用于骨量不足和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的假體周圍骨折。但運(yùn)用鎖定鋼板時(shí)對(duì)軟組織有過(guò)多的剝離，可能提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如感染、失血、骨不連等[5]。本組病例均采用股骨髁外側(cè)解剖鎖定鋼板結(jié)合前內(nèi)側(cè)鎖定重建鋼板固定，術(shù)中固定可靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，術(shù)后無(wú)內(nèi)固定失敗、感染和假體松動(dòng)等情況發(fā)生，臨床療效滿意。

綜上所述，對(duì)于假體穩(wěn)定的TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折采用雙鎖定鋼板固定可獲得良好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示隨訪患者均獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，但樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)一步研究觀察。