同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換治療晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎

陳敏，林佳俊，陳奮勇，劉文革

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福建 福州 350001)

血友病性關(guān)節(jié)炎(hemophilic arthritis，HA)是血友病的一種致殘并發(fā)癥，常見早期無法獲得連續(xù)血液學(xué)一級預(yù)防的青少年。HA癥狀通常發(fā)生在第2或3個十年，最常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)[1]。由于關(guān)節(jié)腔持續(xù)或反復(fù)出血引起鐵沉積，滑膜重吸收積血、增生肥大后崩解并釋放溶酶體酶，其不僅破壞透明軟骨，而且誘發(fā)滑膜進一步炎性增生，形成惡性循環(huán)[2]；機械應(yīng)力導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進一步損傷，晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)疼痛、畸形甚至殘疾，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[3]。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)治療晚期HA具有耐受性強及遠期療效良好的優(yōu)勢。由于凝血因子昂貴，通常雙膝病變，同期雙側(cè)TKA治療雙側(cè)癥狀性血友病性膝關(guān)節(jié)病，可以明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，降低致殘率并節(jié)省治療費用，但目前對于晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎行同期雙側(cè)TKA的收益及風(fēng)險還存在爭議，相關(guān)文獻報道較少[4-5]。筆者回顧性分析我院自2008年1月至2017年12月采用同期雙側(cè)TKA治療的10例(20膝)血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者資料，旨在探討其安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)血友病病史明確；(2)膝關(guān)節(jié)疼痛、功能嚴重障礙，保守治療無效；(3)對治療方案均知情同意；(4)住院期間僅行TKA手術(shù)治療患者。排除標準：(1)無法配合后期康復(fù)、隨訪患者；(2)合并全身免疫系統(tǒng)等嚴重非血液系統(tǒng)疾??；(3)膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史；(4)同側(cè)或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)受累患者；(5)死亡患者。

回顧性分析我院2008年1月至2017年12月通過Arnold和 Hilgartner影像學(xué)分級[6]診斷為晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎(終末期Ⅳ～Ⅴ級)并行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者23例(33膝)，同期雙側(cè)TKA10例(20膝)；年齡25～46歲，平均(37.86±10.13)歲；術(shù)前凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)為(1.98±4.35)%，未包含其他分期雙側(cè)TKA病例。單側(cè)TKA13例(13膝)，年齡22～43歲，平均(32.45±11.85)歲，術(shù)前凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)為(3.28±6.29)%。所有患者均為男性甲型血友病，有血液科診治史及凝血因子輸注史。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，均存在不同程度的關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療無效。術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，所有病例存在不同程度的屈曲攣縮畸形(5°～45°)，20例(30膝)合并膝內(nèi)翻(12°～30°)，3例(3膝)合并膝外翻畸形(15°～28°)；5例(6膝)三維CT顯示脛骨內(nèi)外側(cè)平臺嚴重骨缺損。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、生化全套及凝血功能等，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HⅣ)及丙型肝炎病毒(hepatitis-cvirus，HCV)抗體均為陰性。術(shù)前指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)周圍肌肉鍛煉，適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)，以股四頭肌鍛煉為主。

兩組之間在年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉學(xué)會(American society of anesthesiology，ASA)評分、合并癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前實驗室結(jié)果分析顯示兩組術(shù)前紅細胞計數(shù)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、F Ⅷ：C及CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 圍手術(shù)期凝血因子替代治療 完善APTT、血漿凝血因子活性(F Ⅷ：C)及其抑制物檢測，首先進行APTT糾正試驗，若結(jié)果陽性再用Bethesda/Nijmegen法測定，檢測有無F Ⅷ抑制物，所有患者圍手術(shù)期F Ⅷ抑制物定量：陰性。甲型血友病凝血因子替代治療選用基因重組F Ⅷ制劑，所需凝血因子劑量=0.5×體重(kg)×(需達到的凝血因子水平—術(shù)前凝血因子水平)；術(shù)前1 d進行預(yù)輸注試驗，用于判定基因重組F Ⅷ制劑的輸注效果，為是否可以進行手術(shù)提供參考；預(yù)輸注試驗方法：按50%～80%水平要求輸注F Ⅷ，測定輸注后0.5～1.0 h的血漿凝血因子濃度及APTT，確認F Ⅷ濃度高峰及輸注效果。術(shù)前0.5～1.0 h將患者的F Ⅷ水平提升到80%～100%，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測并隨時補充F Ⅷ保持在80%以上水平，術(shù)后1～3 d以25 IU/kg每8～12 h輸注1次F Ⅷ并使其活性>60%，術(shù)后4～7 d以15 IU/kg每8～12 h輸注1次F Ⅷ并使其活性>30%，術(shù)后8 d以后按15 IU/kg每24 h輸注1次F Ⅷ。根據(jù)F Ⅷ水平、切口引流量及腫脹出血情況調(diào)整凝血因子補充量直至傷口愈合后出院(至少到術(shù)后14 d)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，間斷使用止血帶，術(shù)前0.5 h靜滴頭孢菌素(1代)預(yù)防感染，部分患者自2016年起切皮前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g。取膝正中髕骨旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊至髕韌帶內(nèi)側(cè)緣；松解伸膝裝置與關(guān)節(jié)黏連部分，術(shù)中仔細止血，盡可能切除含鐵血黃色沉著滑膜，清除骨贅，切除前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板；于屈曲位截骨，先脛骨髓外定位截骨，再行股骨髓內(nèi)定位截骨，截骨完成后自體松質(zhì)骨封閉股骨髓腔，試模安裝后注意平衡伸膝、屈膝位時內(nèi)外側(cè)間隙，松解周圍軟組織及后方關(guān)節(jié)囊，對于內(nèi)外翻較嚴重的患者，必要時可松解外側(cè)髂脛束及內(nèi)外側(cè)副韌帶；術(shù)中屈曲度無法糾正者行伸膝裝置拉花樣松解，未常規(guī)行股四頭肌成形術(shù)。術(shù)中所有患者股骨和脛骨骨面均可見不同程度骨缺損，脛骨側(cè)骨缺損均較股骨側(cè)嚴重，18例(27膝)使用PFC-Sigma固定平臺假體；5例(6膝)存在嚴重屈曲內(nèi)外翻畸形伴脛骨平臺骨缺損使用高限制假體并增加截骨量后骨水泥填充，其中2例為帶延長桿高限制性假體Depuy TC3，4例為限制性假體LCCK。所有患者行髕骨周緣去神經(jīng)化并適當(dāng)修整髕骨關(guān)節(jié)面及周圍骨贅，未行髕骨置換，必要時做外側(cè)髕旁支持帶松解，確保髕骨軌跡滿意。放松止血帶后仔細止血，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后部分患者再以氨甲環(huán)酸2.0 g+生理鹽水20 mL注入關(guān)節(jié)腔，常規(guī)放置引流管引流。對側(cè)手術(shù)在一側(cè)結(jié)束后由同組醫(yī)生再進行手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 麻醉清醒后即指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)伸直及踝泵鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，以物理預(yù)防為主，不常規(guī)藥物抗凝；術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，間斷冰敷，并嚴密觀察引流量情況。引流管一般于術(shù)后第2天拔除，若引流量仍較大，則延遲拔除引流管；引流管拔除后請康復(fù)科協(xié)助指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主動和被動CPM(連續(xù)被動運動)屈伸訓(xùn)練；同期雙側(cè)組通過關(guān)節(jié)交替運動從一邊到另外一邊進行持續(xù)被動運動。術(shù)后第3或4天通過助行器下床部分負重并嚴密觀察患者切口滲血及患肢腫脹情況，監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項及凝血因子濃度以及時調(diào)整凝血因子輸入量。術(shù)后4周、3個月、6個月和1年及此后每年對患者進行門診或電話隨訪滿意度，每次就診時進行臨床和影像學(xué)評估。

1.5 觀察指標 一般情況包括：年齡、BMI、ASA分級及高血壓、糖尿病等合并癥情況，術(shù)前實驗室檢測(血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及白蛋白水平、凝血功能、CRP和F Ⅷ：C)。圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)和住院觀察指標包括：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、總輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后即刻血紅蛋白及白蛋白水平[術(shù)后(3±1)d]，圍手術(shù)期凝血因子消耗量、住院天數(shù)及住院費用(去除假體費用)。記錄并比較術(shù)后并發(fā)癥情況，包括死亡、感染、關(guān)節(jié)血腫、血栓形成、二次手術(shù)及30d再入院等情況。記錄手術(shù)前、術(shù)后4周和末次隨訪的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分(總分100分)，屈曲攣縮度和膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)。在隨訪時檢查X線片以了解植入物松動的跡象，如果在界面中檢測到植入物遷移或溶解>2 mm，則將植入物定義為松動，最后詢問所有患者對手術(shù)結(jié)果的滿意程度(非常滿意、滿意、中度滿意、不滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標 手術(shù)時間、術(shù)中失血量、總輸血量、創(chuàng)口引流量、術(shù)后血紅蛋白及白蛋白下降水平同期雙側(cè)組明顯高于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的圍手術(shù)期凝血因子消耗量、住院費用(去除假體費用)、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

根據(jù)我們的觀察，兩組術(shù)后均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷、癥狀性深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成、死亡、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、心血管事件、30d內(nèi)再入院等早期并發(fā)癥。1例單膝置換者術(shù)后切口愈合不良，術(shù)后1周切口仍反復(fù)滲血，加強補充凝血因子，適當(dāng)加壓包扎及間斷冰敷后順利愈合。2例雙側(cè)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，均通過補充凝血因子及關(guān)節(jié)腔穿刺清除血腫后癥狀緩解。總體而言，兩組間圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。雙側(cè)組隨訪時間23～144個月，平均(80.96±64.97)個月；單側(cè)組隨訪時間37～138個月，平均(77.45±55.34)個月。均無假體周圍感染、二次手術(shù)翻修發(fā)生，末次隨訪影像學(xué)檢查顯示未出現(xiàn)假體脫位及松動，假體位置滿意。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評估及滿意度 兩組術(shù)前HSS評分、ROM、VAS評分、屈曲攣縮度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TKA術(shù)后4周和末次隨訪時兩組HSS評分、ROM、VAS評分和屈曲攣縮度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；術(shù)后4周兩組ROM、屈曲攣縮度、VAS評分及HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而末次隨訪HSS評分同期雙側(cè)組顯著高于單側(cè)組(P<0.05)，兩組活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，同期雙側(cè)組屈曲攣縮度、VAS評分均明顯優(yōu)于單側(cè)組(P<0.05，見表4)。末次隨訪時有20例患者對術(shù)后結(jié)果非常滿意，單側(cè)置換組中3例有2例中度滿意，1例表示不滿意。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較(膝)

表4 兩組HSS評分、VAS評分、屈曲攣縮度、ROM比較

2.3 典型病例 36歲男性患者，以“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限20年”為主訴入院。入院診斷：(1)甲型血友病；(2)雙膝血友病性關(guān)節(jié)炎。檢查凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)1.0%，PT 13.2 s，APTT 96.1 s，CRP 6.25 mg/L，ALB 38.5 g/L，紅細胞計數(shù)5.62×1012/L，Hb 167 g/L。術(shù)前完善雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片提示關(guān)節(jié)面破壞、變形，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伴有屈曲攣縮畸形，左膝外翻畸形35°，Arnold和Hilgartner分級Ⅴ級，符合甲型晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎，于入院后2周行“雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后復(fù)查凝血因子Ⅷ活性(F Ⅷ：C)96.0%，PT 16.7 s，APTT 59.0 s，CRP 149 mg/L，ALB 21.4 g/L，紅細胞計數(shù)3.06×1012/L，Hb 91 g/L。術(shù)后3年隨訪復(fù)查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示患肢假體位置良好，力線恢復(fù)，屈曲畸形明顯糾正。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)X線片示重度外翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄 圖2 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X線片示重度內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄

圖3 術(shù)后3年左膝關(guān)節(jié)X線片示假體位置良好 圖4 術(shù)后3年右膝關(guān)節(jié)X線片示假體位置良好，無骨溶解

3 討 論

血友病患者的任何手術(shù)都是一個復(fù)雜的過程，特別是TKA應(yīng)該在專門的血液中心進行以便提供全面的多學(xué)科的配合和管理。晚期血友病性膝關(guān)節(jié)炎常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，保守治療無效后需要進行關(guān)節(jié)置換以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。目前凝血因子濃縮物的替代治療已使包括TKA、THA等骨科大手術(shù)成為可能。由于凝血因子濃縮物價格昂貴，圍手術(shù)期消耗量大，同期雙側(cè)TKA可以明顯減少凝血因子消耗，很大程度上節(jié)省治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，因此許多學(xué)者建議晚期HA患者進行同期雙側(cè)TKA治療[4，5，7]。然而有研究發(fā)現(xiàn)在非血友病人群中同期雙側(cè)TKA導(dǎo)致死亡率增加，特別是年齡超過80歲或者ASA3級或4級患者罹患血栓栓塞、心肌梗死和缺血性卒中發(fā)生率明顯增加[8-9]。在血友病患者中也存在對同期雙側(cè)TKA圍手術(shù)期死亡風(fēng)險高以及嚴重心腦肺并發(fā)癥等的擔(dān)憂[10]。圍手術(shù)期死亡率是衡量同期雙側(cè)TKA安全性的主要指標，本組研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組一般情況相同，但同期雙側(cè)TKA組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口引流量、總輸血量均顯著高于單側(cè)TKA組，術(shù)后即刻血紅蛋白、白蛋白水平同期雙側(cè)TKA組明顯低于單側(cè)TKA組，因此血友病患者同期雙側(cè)TKA的圍手術(shù)期隱性安全風(fēng)險顯著高于單側(cè)TKA，然而兩組均無死亡及30 d再入院病例，我們總結(jié)可能的因素包括：(1)患者手術(shù)時年齡較低(中青年)，心肺功能良好，機體調(diào)節(jié)功能強。有文獻報道血友病TKA通常在患者30多歲時進行[11]。本組大部分患者年齡在35歲左右，合并基礎(chǔ)疾病少，ASA評分都是I級或Ⅱ級，Mutsuzaki等[12]認為ASA分級為Ⅰ至Ⅱ級的患者同期雙膝置換與單側(cè)或分次雙側(cè)全膝置換圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本組病例觀察的情況相符。(2)圍手術(shù)期嚴格控制失血。同期雙側(cè)TKA出血增加，因此我們使用包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸[13]在內(nèi)的多模式輔助預(yù)防出血方法以減少失血性休克等風(fēng)險，包括：①減少出血：使用止血帶，壓力設(shè)置一般為收縮壓的兩倍(250～320 mm Hg)；術(shù)中精細止血，尤其在軟組織黏連松解期間需要松解止血帶進行；嚴重屈曲攣縮畸形情況下術(shù)中完全伸展膝關(guān)節(jié)時動作輕柔以免引起腘窩血管的牽扯撕裂。②減少滲血：股骨髓腔充填自體松質(zhì)骨；除術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸外，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸4支和冰生理鹽水20 mL的混合液。③術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，間斷冷療，但要避免持續(xù)冰敷，溫度過低影響早期的止血反應(yīng)。(3)建議同期雙側(cè)TKA病變相對嚴重側(cè)先行手術(shù)，原因：①損傷嚴重側(cè)手術(shù)時間長，凝血因子濃縮物輸注后早期活性維持在較高水平，可減少術(shù)中出血量和凝血因子補充量；②隨著手術(shù)和麻醉時間延長，機體抵抗力下降，另一側(cè)損傷較輕關(guān)節(jié)手術(shù)時間的縮短能明顯降低缺血性心腦疾病等并發(fā)癥；③若一側(cè)手術(shù)時間過長(超過2 h)，出血量多，生命體征不穩(wěn)定，可予改分期雙側(cè)手術(shù)；本研究未出現(xiàn)分期雙側(cè)手術(shù)治療病例。(4)術(shù)中未常規(guī)行股四頭肌“V-Y”成形術(shù)以改善屈曲度；晚期HA的特征是存在關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)畸形及骨質(zhì)疏松等，導(dǎo)致股四頭肌肉萎縮，并與股骨遠端之間形成瘢痕組織限制膝關(guān)節(jié)ROM[14]，為便于暴露及改善活動度而進行的四頭肌“V-Y”成形術(shù)與術(shù)后股四頭肌無力及伸肌遲滯有關(guān)，應(yīng)當(dāng)限制性進行。本研究部分患者行伸膝裝置拉花樣松解，明顯改善關(guān)節(jié)活動度，又大大減少出血和麻醉風(fēng)險。

本組所有同期雙側(cè)TKA均采用以下方式進行：另一側(cè)TKA是在同一個手術(shù)團隊完成一側(cè)TKA之后進行。術(shù)中運用同一套手術(shù)器械或者體位變換等可能增加術(shù)后切口感染率；雙側(cè)置換組手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大以及術(shù)后血紅蛋白、白蛋白水平低，可能降低機體免疫功能，易出現(xiàn)切口愈合不良及感染現(xiàn)象；同時輸血也與關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染較高有關(guān)[15]。有研究表明，血友病膝關(guān)節(jié)置換中單側(cè)TKA后的深部感染率為7%[16]。本研究中1例單側(cè)TKA術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良伴有滲血，但無切口淺表感染，兩組患者均未在隨訪期間發(fā)生感染，主要原因可能是：(1)術(shù)前周密計劃以明確各種可能出現(xiàn)情況，另一側(cè)手術(shù)時更換手術(shù)器械，重新消毒鋪巾，盡量減少手術(shù)和麻醉時間。(2)同期雙側(cè)TKA重復(fù)注射凝血因子次數(shù)減少，降低早期假體周圍感染風(fēng)險。分期多次TKA可能提高上述概率，主要原因可能是與重復(fù)凝血因子替代輸注導(dǎo)致穿刺部位的皮膚細菌污染引起的菌血癥有關(guān)[17]。(3)本組病例中晚期假體周圍感染發(fā)病率低可能是因為對患者進行了良好監(jiān)督，在凝血因子輸注、定期門診復(fù)查和及時報告任何不良事件的過程中進行仔細宣教。

凝血因子替代劑量過大可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成、血源性感染風(fēng)險增加，同時浪費醫(yī)療資源、增加醫(yī)療成本；但若劑量不足可能出現(xiàn)凝血功能不全，增加傷口滲血及失血性休克風(fēng)險，甚至影響遠期假體長期壽命。本研究術(shù)前凝血因子優(yōu)化到正常范圍的至少80%～90%，與其他文獻大致相同[18]。術(shù)后所有患者常規(guī)放置引流管，監(jiān)測凝血因子抑制物及凝血因子活性，保持APTT在理想范圍，但同期雙側(cè)TKA組關(guān)節(jié)血腫發(fā)生率高于單側(cè)TKA組，考慮與術(shù)后凝血因子維持水平較低有關(guān)，本研究同期雙側(cè)組2例關(guān)節(jié)血腫術(shù)后凝血因子水平第1～3天在60%左右，第4天之后在30%左右。Rodriguez-Merchan等[19]對甲型血友病建議術(shù)前最低維持在100%的正常水平，術(shù)后14d維持在正常水平的60%。翁習(xí)生等[7]建議同期雙側(cè)TKA凝血因子的濃度在手術(shù)當(dāng)天維持在100%左右，術(shù)后前3天約為80%，術(shù)后第4～6天約為60%。Mortazavi等[4]對同期雙側(cè)TKA所有患者術(shù)前接受凝血因子替換以維持100%的因子水平直至術(shù)后第5天，然后維持50%的因子水平直至切口愈合及康復(fù)期結(jié)束。結(jié)合我們的經(jīng)驗，建議同期雙側(cè)TKA凝血因子水平在手術(shù)期間保持在100%，住院期間至少60%直到傷口愈合完成(至少到手術(shù)后2周)，作為圍手術(shù)期最安全最具成本效益的替代治療方法。

血友病TKA術(shù)后報告患者10年假體生存率為83%～97.7%[14，20]。許多作者報告了早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率很高，除感染外還與無菌性松動有關(guān)。有學(xué)者提出幾個因素可能導(dǎo)致血友病性關(guān)節(jié)病中TKA術(shù)后晚期無菌性松動的發(fā)病率較高：年齡小、體力活動水平較高、骨質(zhì)量差、微出血和骨水泥界面的反應(yīng)性破壞導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)疏松是無菌性松動發(fā)生率高的潛在原因[21]。然而Song等[14]指出HA患者出血累及多個關(guān)節(jié)可能導(dǎo)致日常生活要求減少，并且從兒童時代就開始適應(yīng)了肌肉骨骼問題，因此假體無菌性松動較少。本研究也發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA組總并發(fā)癥2例(10%)，單側(cè)TKA組總并發(fā)癥1例(7.7%)，雖然同期雙側(cè)組的總并發(fā)癥率高于單側(cè)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組平均隨訪時間為78個月，影像學(xué)上均未見無菌性松動征象，可能原因是同期雙側(cè)TKA保持雙側(cè)膝關(guān)節(jié)力學(xué)負荷平衡，嚴格手術(shù)規(guī)范和術(shù)后管理降低假體松動風(fēng)險，這需要更長的時間進一步隨訪。

在血友病患者中凝血因子替代治療的費用大大超過植入假體的費用[4]。由于凝血因子昂貴且圍手術(shù)期消耗量大，某些血友病患者進行同期雙側(cè)TKA，并不會增加總體風(fēng)險而且圍手術(shù)期費用顯著降低。Thes等[5]研究發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA在減少凝血因子消耗、降低住院費用及縮短住院時間方面具有優(yōu)勢。血友病患者需要重復(fù)注射凝血因子還與凝血因子抑制性抗體形成風(fēng)險相關(guān)，當(dāng)使用大量凝血因子制劑時這種風(fēng)險會增加，因此分期多次手術(shù)可能會增加抑制性抗體形成的風(fēng)險，而圍手術(shù)期凝血因子抑制物成形增加并發(fā)癥發(fā)生率，對患者來說非常危險甚至致命[22]。本組研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA是一種具有成本效益的手術(shù)方式，雙側(cè)組凝血因子消耗量、住院費用、住院時間與單側(cè)組相當(dāng)，各項人力成本投入方面甚至可以比分期TKA更少。隨著生活水平提高，血友病患者對生活質(zhì)量、恢復(fù)工作能力要求增高等因素，關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例也將持續(xù)增加，同期雙側(cè)TKA的經(jīng)濟效益將更顯著。

本研究通過HSS評分、膝關(guān)節(jié)ROM、疼痛VAS評分、屈曲攣縮度對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評價。術(shù)前兩組上述4個觀察指標對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4周兩組4個觀察指標對比較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示TKA后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善。所有患者在術(shù)后末次隨訪的生活質(zhì)量和功能評分方面經(jīng)歷了顯著改善，但同期雙側(cè)組HSS評分高于單側(cè)組(P<0.05)，屈曲攣縮度、疼痛同期雙側(cè)組均優(yōu)于單側(cè)組(P<0.05)，而ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示同期雙側(cè)TKA膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于單側(cè)TKA。晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)常多個關(guān)節(jié)受累，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)一般均有癥狀。單側(cè)TKA術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛及功能明顯改善，而對側(cè)膝關(guān)節(jié)血腫導(dǎo)致疼痛及攣縮畸形(包括活動范圍的限制和屈曲攣縮)，在心理及生理上造成術(shù)側(cè)康復(fù)功能下降，影響生活質(zhì)量[23]。同時由于未手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)極度疼痛及發(fā)生屈曲攣縮導(dǎo)致術(shù)側(cè)假體負荷加重，后期疼痛及無菌性松動并發(fā)癥高。而同期TKA雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時恢復(fù)了正常的生理結(jié)構(gòu)，二者之間沒有不良影響，術(shù)后反應(yīng)生理功能恢復(fù)效果的HSS評分自然要顯著優(yōu)于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者。因此，我們認為同期雙側(cè)TKA將有利于術(shù)后康復(fù)，本組末次隨訪同期雙側(cè)組基本無明顯疼痛癥狀，而單側(cè)組術(shù)側(cè)疼痛比較明顯。疼痛則可能造成康復(fù)鍛煉效果下降，關(guān)節(jié)出血僵硬甚至發(fā)生屈曲攣縮，影響關(guān)節(jié)功能，本組置換術(shù)后末次隨訪比較屈曲攣縮雙側(cè)組優(yōu)于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此從康復(fù)的角度考慮對于年輕患者能夠耐受手術(shù)的情況下建議行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)同期雙側(cè)TKA的滿意度較單側(cè)TKA好，可能是由于雙側(cè)置換消除一側(cè)病患關(guān)節(jié)對康復(fù)功能訓(xùn)練的限制，同時加亨等[24]發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者首次手術(shù)圍手術(shù)期的疼痛、心理因素以及醫(yī)療條件會讓患者放棄對側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)，因此在選擇同期還是分期手術(shù)時應(yīng)多方面權(quán)衡以利于患者早期康復(fù)及消除痛苦。

綜上所述，晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎經(jīng)過嚴格圍手術(shù)期評估和管理，同期雙側(cè)TKA與單側(cè)TKA比較，死亡、感染等相關(guān)安全風(fēng)險并未增加，治療費用降低，臨床效果良好甚至優(yōu)于單側(cè)TKA。盡管本研究病例較少，單側(cè)置換組對側(cè)膝關(guān)節(jié)的情況不明確，但考慮到同期雙側(cè)TKA上述優(yōu)勢，晚期血友病膝關(guān)節(jié)炎的患者在可耐受手術(shù)條件下更傾向于同期雙側(cè)置換。