趙雙彥

（中國(guó)人民解放軍988 醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科中心，河南 鄭州 450042）

0 引言

隨著國(guó)家交通網(wǎng)絡(luò)體系的愈加成熟，交通意外事故的發(fā)生率不斷增加，進(jìn)而導(dǎo)致肢體血管損傷的現(xiàn)象愈發(fā)常見(jiàn)，若不能及時(shí)救治或處理不當(dāng)，則嚴(yán)重威脅著患者的生命，給社會(huì)和家庭造成難以估量的損失[1-2]。我院自2015 年1 月至2019 年3 月共收治腘動(dòng)脈損傷患者15 例，14 例肢體成活，1例肢體壞死截肢?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。腘動(dòng)脈栓塞患者15 例，其中男12 例，女3 例，年齡25-48 歲，平均30.5 歲。病因：交通事故創(chuàng)傷9 例，機(jī)器意外損傷2 例，重物砸傷2 例，槍傷1 例。損傷類型：開(kāi)放型9 例，閉合型6 例，I 度損傷（栓塞）5 例，II 度損傷（部分?jǐn)嗔眩? 例，III 度損傷（完全離斷）4 例。

1.2 手術(shù)方法。根據(jù)患者肢體的損傷程度、缺血時(shí)間、骨折嚴(yán)重程度等明確腘動(dòng)脈修復(fù)、骨折復(fù)位固定的救治步驟。對(duì)于一些病程長(zhǎng)、失血量多者，需要先實(shí)施血管橋接術(shù)或吻合術(shù)，然后實(shí)施骨折復(fù)位處理。在麻醉完成后患者調(diào)整體位，以“俯臥位”為主，患肢需進(jìn)行皮膚消毒、滅菌等。然后對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，在于腘窩處切口暴露小腿后中線的小隱靜脈，再剝離腘筋膜，使腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)暴露出來(lái)，在股二頭肌處將腓總神經(jīng)進(jìn)行分離，腘動(dòng)脈處于脛神經(jīng)后側(cè)，牽引股二頭肌腱，剝離腘動(dòng)脈，對(duì)其損傷情況進(jìn)行鑒定。對(duì)血管局部給予清創(chuàng)處理，將壞死組織清理干凈，通過(guò)栓器切除血管中血栓，截止到有新鮮動(dòng)脈血外噴，避免血管內(nèi)膜受損。準(zhǔn)確測(cè)定血管受損長(zhǎng)度，若＞1 cm 則需要給予選擇移植橋接術(shù)進(jìn)行處理。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察。有效血氧飽和度監(jiān)測(cè)即是最簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法，也是提高腘動(dòng)脈栓塞修復(fù)術(shù)后肢體遠(yuǎn)端血中氧含量和組織耗氧狀況的客觀指標(biāo)。全麻或硬膜外麻醉，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)、實(shí)施低流量供氧，確?；颊吆粑槙?。密切觀察患者的生命體征及其他指標(biāo)，著重觀察傷口愈合情況、患肢局部皮膚溫度及色澤等，如果出現(xiàn)不正常的皮膚泛紅、浮腫等問(wèn)題，需要第一時(shí)間給予處理，按照醫(yī)囑給予抗菌治療，避免感染。

2.2 患肢體位合理擺放。橋接血管術(shù)后需要禁止患肢訓(xùn)練，且維持標(biāo)準(zhǔn)體位，不要使患者長(zhǎng)期維持相同姿勢(shì)，可在腘窩墊一軟枕，禁止過(guò)度屈曲、屈伸或壓迫，預(yù)防受壓、牽拉或扭曲而造成血管吻合口開(kāi)裂或滲血。

2.3 病室環(huán)境。橋接血管重建術(shù)的特殊性，設(shè)置室溫溫度是24-26℃，若溫度太低則會(huì)導(dǎo)致患者血管收縮、痙攣，引起血管危象；嚴(yán)禁患者及家屬抽煙，傷口周圍需要給予烤燈電療，照射距離約25-35 cm，嚴(yán)格控制照射距離，若太近則容易引起皮膚灼傷等。病房需要定期消毒，2 次/d，保持空氣清新，另外地面清洗、消毒需要1 次/d。

2.4 疼痛護(hù)理。①術(shù)后全面評(píng)價(jià)患肢局部痛感程度，通常以數(shù)字分級(jí)法NRS、自述痛感分級(jí)法VRS 為主，按照痛感度、位置、性質(zhì)、頻率等確定合理的用藥方案。如需使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)正確指導(dǎo)教會(huì)患者使用自控止痛，同時(shí)使患者及家屬了解減輕痛感的技巧，如聽(tīng)音樂(lè)、看書、看電視或聊天等方法轉(zhuǎn)移注意力。②確保病房環(huán)境舒適、整潔、安靜等，盡可能地避免噪音，確保患者高質(zhì)量休息，禁止對(duì)患者造成不良刺激，在臨床護(hù)理工作中一定要?jiǎng)幼鬏p柔、細(xì)心及耐心，禁止粗暴服務(wù)，減少疼痛刺激[3-4]。

2.5 心理護(hù)理。由于患者在術(shù)后存在局部疼痛、麻木、腫脹、等不適，并且害怕術(shù)后傷口愈合及預(yù)后效果不佳，乃至擔(dān)心患肢喪失運(yùn)動(dòng)功能等，這都會(huì)使患者出現(xiàn)焦躁、抑郁等心理，對(duì)此醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)與患者交流，寬慰患者，用柔和的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和教育，使患者了解手術(shù)的治療原理及效果，改善患者的負(fù)面壓力，提高患者的臨床配合度，使其治療依從性增強(qiáng)。

2.6 管道護(hù)理。①引流管護(hù)理：觀察術(shù)后切口處放置皮下引流管的通暢情況，預(yù)防壓迫、彎曲、折斷、脫位等，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)引流管液體的色澤、性質(zhì)、量等。勤觀察，如短時(shí)間出現(xiàn)大量新鮮血液，馬上中止引流，并且第一時(shí)間通知臨床醫(yī)生。②導(dǎo)尿管護(hù)理：術(shù)后需要全面觀察患者的尿液色澤、性狀等變化，并將患者1 d 內(nèi)的尿量記錄下來(lái)，避免出現(xiàn)患肢壓迫綜合征而引起腎功能衰竭。正確固定引流袋，避免導(dǎo)尿管折彎、壓迫等，確保引流順暢。

2.7 藥物護(hù)理。為預(yù)防繼發(fā)血栓形成，術(shù)后常規(guī)給予溶栓、抗凝、藥物治療。 常用藥物有尿激酶、低分子肝素鈣、低分子肝素鈉、疏血通、鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液等，且按照醫(yī)囑服用預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。 用藥期間定期測(cè)定PT、ACT，全面觀察患者全身是否存在自發(fā)性出血問(wèn)題等[5-6]。

2.8 營(yíng)養(yǎng)支持。引導(dǎo)患者多食一些高熱量、高蛋白、高纖維的食物，多攝入果蔬，保持大便通暢。禁煙禁酒，不喝或少喝刺激性的飲料（例如濃茶、咖啡等），養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，增強(qiáng)睡眠質(zhì)量。

3 討論

腘動(dòng)脈栓塞患者早期處理不僅決定能否成活，更對(duì)成活后的功能重建具有重要意義。橋接血管技術(shù)能夠使血管重建，同時(shí)可以不用縮短再植等優(yōu)點(diǎn)，不僅取決于醫(yī)生精湛的顯微外科技術(shù)，也取決于術(shù)后護(hù)理。

在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)特別注意術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：①感染：術(shù)后感染是一個(gè)常見(jiàn)且嚴(yán)重的問(wèn)題。對(duì)此，預(yù)防術(shù)后感染是一件非常重要的護(hù)理要點(diǎn)。早期全面監(jiān)測(cè)患者體溫，若＞38℃，則需要進(jìn)行物理降溫或藥物降溫等。醫(yī)護(hù)人員需要遵循無(wú)菌操作要求，按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用抗菌藥物，傷口敷料一定要干燥、潔凈，定期更換需要處于一個(gè)嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境中，防止感染[7-8]。②骨筋膜室綜合征若術(shù)后患者小腿嚴(yán)重腫脹、小腿前方驟然劇痛、皮膚泛青紫、遠(yuǎn)端脈搏跳動(dòng)乏力或不見(jiàn)、壓痛明顯，一般意味著出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，一旦確診立即手術(shù)切開(kāi)減壓。③血栓的預(yù)防與護(hù)理動(dòng)脈栓塞大部分發(fā)生于手術(shù)后1-3 天，而在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)最為多見(jiàn)。密切觀察患肢的皮膚顏色、感覺(jué)等，如果患肢遠(yuǎn)端皮膚泛白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)乏力、痛感明顯的話，一般意味著出現(xiàn)栓塞或血栓。同時(shí)預(yù)防過(guò)度屈伸、伸展等訓(xùn)練，以免橋接血管吻合口出血[9-10]。傷口捆扎松緊適宜，預(yù)防血循環(huán)受到阻礙。④壓瘡：術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，早期因手術(shù)病情重、肥胖、疼痛不宜耐受、碎屑等多種因素，不敢翻身或翻身困難者，易造成。應(yīng)勤于多與患者溝通，告知壓瘡的危害。做到六勤“勤翻身”、“勤整理”、“勤檢查”、“勤換洗”、“勤擦洗”、“勤交待”。每2 小時(shí)翻身1 次，保持受壓部位的床單整潔避免造成二次傷害。⑤足下垂：患肢體位需略微超過(guò)心臟位置，促使靜脈回流順暢。保持足跟懸空，避免足跟出現(xiàn)壓瘡等。對(duì)于腘動(dòng)脈缺失過(guò)多行直接吻合有張力者能夠利用適量的屈曲膝關(guān)節(jié)直接吻合，屈膝位不可過(guò)大，角度一般小于45°[11]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)禁止過(guò)度屈伸，避免血管開(kāi)裂。術(shù)后臥床休息時(shí)，適量做踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，能夠有效地避免足下垂的發(fā)生。