丁潔，陳莉

解放軍海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院血液科，上海200433

盡管近年來現(xiàn)代化療技術(shù)取得了長足進步，急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者的預后仍然很差，而且近年來在治療方案、預后改善等方面并未取得明顯的建樹。自蒽環(huán)類和阿糖胞苷首次用于誘導治療至今已40多年，“3+7”方案仍然是AML的標準療法，60歲以下AML患者的長期無病生存率仍然保持在40%左右[1]。過去幾十年AML患者長期無病生存率的改善很小，表明傳統(tǒng)化療的收益可能已經(jīng)最大化。因此，如果需要進一步改善AML患者的預后，則需要新的治療方法。AML是一種與廣譜遺傳改變相關的克隆性惡性腫瘤，除染色體異常外，還會發(fā)生大量有助于AML發(fā)病的突變，腫瘤抑制基因、細胞內(nèi)腫瘤信號通路的驅(qū)動因子及表觀遺傳學的修飾因子等均參與其中。得益于全基因組測序分析技術(shù)的出現(xiàn)和開展，這些異常的程度和頻率及其病理意義于最近十年得到了充分認識。隨著對AML發(fā)病機制中分子遺傳改變的不斷理解，分子靶向治療應運而生。分子靶向治療可以為常規(guī)化療提供益處，可根據(jù)患者的特征制訂個體化治療方案并使全身毒性最小化。而且，分子靶向治療可能提高根除驅(qū)動疾病的惡性克隆的可能性，而這些惡性克隆常常是疾病復發(fā)的原因。本綜述分析了為AML中的分子靶向提供平臺的細胞機制和途徑，包括Fms樣酪氨酸激酶 3（Fms-like tyrosine kinase 3，F(xiàn)LT3）、DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3A（DNA methyltransferases 3A，DNMT3A），TET2蛋白（ten-eleven-translocation）和異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）1/2相關的分子途徑。此外還總結(jié)了組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）、溴結(jié)構(gòu)域和超末端（bromodomain and extra terminal，BET）以及端粒沉默樣阻斷蛋白（disruptor of telomeric silencing 1-like，DOT1L）抑制劑相關的靶向藥物的研究現(xiàn)狀。由于最近已經(jīng)證明IDH1/2突變狀態(tài)可以識別最有可能對B細胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）抑制療法敏感的患者[2]，本研究將對靶向抗凋亡蛋白Bcl-2的相關療法進行討論。

1 FLT3信號通路靶向治療

1.1 FLT 3突變

FLT3是一類細胞表面受體，由細胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域、近膜結(jié)構(gòu)域和兩個酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域組成。野生型受體與FLT3配體結(jié)合可觸發(fā)一系列細胞增殖相關的下游事件。受體上的酪氨酸殘基首先發(fā)生自磷酸化，然后通過RAS、Src/JAK和磷脂酰肌醇3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）途徑的磷酸化和活化來實現(xiàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，RAS途徑的下游效應物v-ets骨髓成紅細胞增多癥病毒E26癌基因同源物2（鳥類）[v-ets erythroblastosis virusE26oncogene homolog 2（avian），ETS2]的高水平往往意味著AML患者預后不良[4]。FLT3受體的突變發(fā)生在將近三分之一的AML患者中，并且是AML患者中最常見的突變之一[5]。突變發(fā)生在近膜結(jié)構(gòu)域或附近的內(nèi)部串聯(lián)重復（FLT3/ITD突變），或在酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的激活環(huán)內(nèi)發(fā)生導致單個氨基酸取代的點突變（FLT3/TKD突變）。AML患者中FLT3/ITD的突變率為24%，F(xiàn)LT3/TKD的突變率為7%，具有FLT3/ITD突變的患者通常在患病時呈現(xiàn)高白細胞計數(shù)并且具有正常或中等風險的核型，雖然此類患者獲得完全緩解（complete response，CR）的可能性與其他AML患者相似，但緩解持續(xù)時間通常較短且復發(fā)率較高[6]。

FLT3突變將導致激酶的持續(xù)激活，除了介導原野生型FLT3受體與其配體相互作用時觀察到細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導外，F(xiàn)LT3/ITD突變還可激活信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活蛋白5（signal transducer and activator of transcription 5，STAT5）途徑并上調(diào)絲氨酸蘇氨酸激酶PIM-1/2，這兩個過程都可以促進白血病細胞增殖并介導抗細胞凋亡作用[7]。FLT3/ITD突變還可通過誘導活性氧（reactive oxygen，ROS）的產(chǎn)生導致基因組不穩(wěn)定性增加[8]。

1.2 治療AML的FLT 3抑制劑

基于FLT3突變的頻繁發(fā)生和攜帶突變患者的不良臨床結(jié)果，針對FLT3激酶的分子靶向治療是AML治療中十分有潛力的選擇。自從發(fā)現(xiàn)FLT3突變以來，已經(jīng)研發(fā)了幾種分子試劑以靶向FLT3激酶，包括抑制FLT3/ITD突變體受體的索拉非尼和奎扎替尼以及抑制FLT3/ITD和FLT3/TKD突變受體的米哚妥林、crenolanib、gilteritinib等，這些藥物多數(shù)是多激酶抑制劑?；谠絹碓蕉嗟腇LT3抑制劑的可用性以及使用這些小分子獲得的令人鼓舞的早期臨床結(jié)果，目前國際上正在進行許多臨床試驗以確定這些抑制劑在AML治療中的確切作用，如索拉非尼、伏立諾他和硼替佐米聯(lián)合用于治療復雜或低風險（單體性5/7）細胞遺傳學或FLT3-ITD陽性基因型的AML的Ⅰ/Ⅱ期研究，奎扎替尼聯(lián)合誘導和鞏固化療，并對18～75歲新診斷的FLT3-ITD陽性AML患者進行維持治療的Ⅲ期、雙盲、安慰劑對照研究等[9]。

2 表觀遺傳學靶向治療

2.1 AML的表觀遺傳學改變

表觀遺傳學是指在不改變潛在DNA序列的情況下，通過某些機制引起可遺傳的基因表達或細胞表型的變化。AML發(fā)病機制中存在表觀遺傳機制的失調(diào)，AML中發(fā)生的許多突變定位于參與轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)的基因，全基因組甲基化模式的變化也是表觀遺傳調(diào)節(jié)的重要組成部分。根據(jù)甲基化的具體類型和位點，對基因表達的影響可能不同。轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)是通過分子機制網(wǎng)絡完成的，包括組蛋白乙?；?、組蛋白甲基化、DNA甲基化和DNA羥甲基化[10]。

2.1.1 組蛋白乙酰化和甲基化 基因轉(zhuǎn)錄的第一步涉及組蛋白尾部的乙?；?，引起染色質(zhì)構(gòu)象的改變，使得DNA和組蛋白之間的距離增加，DNA更容易被轉(zhuǎn)錄因子接近，而脫乙酰化會產(chǎn)生相反的效果。乙?；山M蛋白賴氨酸乙酰轉(zhuǎn)移酶（histone lysine acetyltransferase，KAT）催化并由HDAC脫乙?；痆11]。

組蛋白賴氨酸甲基化由賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶介導，組蛋白甲基化調(diào)節(jié)DNA雙鏈與組蛋白的親和力。與乙酰化不同，組蛋白甲基化可激活或抑制基因轉(zhuǎn)錄。混合譜系白血病蛋白（mixed lineage leukemia，MLL）的表達異常在AML中反復發(fā)生，MLL可能有超過70個融合伙伴。異常融合蛋白是由于基因易位或復制而產(chǎn)生，由易位引起的異常MLL還包括DOT1L蛋白[12]。

2.1.2 DNA甲基化和羥甲基化DNA甲基化由DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMT）催化并將胞嘧啶殘基轉(zhuǎn)化為5-甲基胞嘧啶，該反應通常發(fā)生在基因內(nèi)的CpG島和（或）其遠端增強子處。DNA甲基化通常導致特定基因的沉默。DNMT3A基因突變發(fā)生在20%以上的AML患者中，其發(fā)生率隨年齡增長而增加，并且與較差的臨床結(jié)果有關。

DNA羥甲基化是去甲基化途徑中的中間步驟，將5-甲基胞嘧啶氧化成5-羥甲基胞嘧啶。該過程由TET2蛋白催化，在高達20%的AML患者中發(fā)生。DNA羥甲基化依賴于α-酮戊二酸，受IDH1和IDH2調(diào)控。IDH1和IDH2突變導致2-羥基戊二酸產(chǎn)生，競爭性抑制TET2的活性。

2.2 AML的表觀遺傳修飾因子

基于表觀遺傳學在疾病過程中發(fā)揮的重要作用，靶向表觀遺傳修飾因子有望成為治療AML的新選擇。

2.2.1 HDAC抑制劑 由于AML細胞中HDAC的表達經(jīng)常失調(diào)，科學家們研發(fā)了特異性抑制劑靶向HDAC。HDAC抑制劑單藥治療AML的臨床反應仍不理想，然而其與化療聯(lián)合使用時，患者的總反應率可得到改善。一項研究納入了28例白血病患者，13例患者采用伏立諾他聯(lián)合地西他濱治療，其中2例同時達到完全緩解，另15例按順序方案治療的患者均無治療反應[13]。

一項Ⅱ期臨床研究對AML或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者進行氮雜胞苷單藥治療或使用恩替司他和氮雜胞苷聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療并未改善血液學反應率。而在早期AML患者的Ⅱ期研究中將pracinostat與氮雜胞苷聯(lián)合時，患者達到了CR，其血液學恢復不完全率分別為42%和4%；氮雜胞苷聯(lián)合帕比司他治療未接受過化療的AML和MDS患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）分別為31%和50%[14-15]。

HDAC抑制劑聯(lián)合化療已用于AML患者的治療。一項Ⅰb/Ⅱ期研究將帕比司他和強化誘導化療聯(lián)合應用于新診斷的AML老年患者，該研究中，患者接受標準的去甲柔紅霉素和阿糖胞苷方案聯(lián)合帕比司他治療，達到CR的患者接受相同組合的鞏固治療，然后以帕比司他維持治療直至進展，在64%的患者中觀察到CR，復發(fā)時間為17個月。當伏立諾他與伊達比星和阿糖胞苷聯(lián)合用于65歲及以下AML患者的誘導治療時，患者的ORR為85%，F(xiàn)LT3-ITD突變患者的ORR為100%，較單純化療組的療效亦明顯增加[16]。

2.2.2 BET抑制劑BET蛋白在調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄中發(fā)揮至關重要的作用，通過溴結(jié)構(gòu)域和乙?；M蛋白在細胞增殖和分化過程中的表觀遺傳相互作用來實現(xiàn)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)。BET抑制劑可抑制由cmyc驅(qū)動的轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡。到目前為止，只有一項關于BET抑制劑治療AML患者的研究，在單藥治療失敗或無法接受標準誘導化療的成人急性白血病患者中，3例患者因BET抑制劑治療獲得CR，常見的不良反應包括腹瀉和疲勞，其中還有2例患者出現(xiàn)高膽紅素血癥[17]。

2.2.3 DOT 1 L抑制劑DOT1L抑制劑pinometostat在急性白血病的動物模型中顯示出了活性，它還增加了MLL基因重排AML患者對化療的體外敏感性。在對49例復發(fā)/難治性急性白血病患者進行pinometostat單藥治療的Ⅰ期研究中，6例患者出現(xiàn)臨床反應，其中2例患者達到CR，1例患者部分緩解（partial response，PR），不良反應包括惡心、便秘、嘔吐、腹痛、腹瀉、低鈣血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、疲勞、發(fā)熱、外周性水腫、黏膜炎、發(fā)熱性中性粒細胞減少癥、白細胞增多癥、貧血、咳嗽、呼吸困難和肺炎[18]。

2.2.4 賴氨酸特異性組蛋白去甲基化酶 1抑制劑體外研究已證明白血病細胞對賴氨酸特異性組蛋白去甲基化酶1（lysine specific demethylase 1，LSD1）抑制劑高度敏感。LSD1抑制劑T-3775440可破壞轉(zhuǎn)錄因子，阻礙白血病細胞生長；LSD1抑制劑NCD25和NCD38可抑制白血病細胞系的致癌潛能。雖然人體研究正在進行中，但目前尚無臨床結(jié)果[19]。

2.2.5 DNMT抑制劑 氮雜胞苷和地西他濱是DNMT抑制劑，可單獨使用或與低劑量阿糖胞苷組合使用，用于治療不適合強化誘導化療的AML患者。氮雜胞苷和地西他濱已廣泛用于AML和MDS的臨床治療。瓜地西班也被稱為SGI-110，是地西他濱和脫氧鳥苷縮合的去甲基化二核苷酸，與氮雜胞苷和地西他濱不同，它可以抵抗胞苷脫氨酶的降解。一項研究分析了瓜地西班治療AML和MDS患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，74例AML患者中6例患者對治療有臨床反應，19例MDS患者中6例患者對治療有臨床反應，最常見的3級及以上不良反應包括發(fā)熱性中性粒細胞減少癥、肺炎、血小板減少癥、貧血和敗血癥[20]。

2.2.6 IDH抑制劑IDH1和IDH2突變在成人AML中分別占5%～10%和10%～15%，評估IDH突變狀態(tài)可預測患者對治療的反應[2]。目前臨床中正在研究幾種IDH抑制劑，其中IDH305通過抑制突變體IDH1依賴性2-羥基戊二酸的產(chǎn)生發(fā)揮作用，并在Ⅰ期研究中作為單一療法，參與研究的21例復發(fā)/難治性AML患者中3例患者獲得CR，1例患者獲得PR，大多數(shù)不良反應為1～2級，包括腹瀉、疲勞、惡心、發(fā)熱和IDH抑制劑相關分化綜合征。

Enasidenib是一種IDH2抑制劑。一項研究分析了176例接受enasidenib單藥治療的AML患者的臨床療效，結(jié)果顯示，患者的ORR為40.3%，中位反應持續(xù)時間為5.8個月，復發(fā)/難治性患者的中位生存時間為9.3個月，而獲得CR的34例患者的中位生存時間為19.7個月。3～4級不良反應包括間接高膽紅素血癥（12%）和IDH抑制劑相關分化綜合征（7%），其特征為發(fā)熱、水腫、低血壓、不適及胸膜和（或）心包積液，以及以中性粒細胞為主的白細胞增多癥[21]。

3 Bcl-2靶向治療

Bcl-2是一種抗凋亡蛋白，已被證明可誘導化療耐藥，其過表達與AML有關。維奈托克是一種口服Bcl-2抑制劑，一項Ⅱ期臨床研究采用Bcl-2抑制劑治療復發(fā)/難治性AML患者，其總體反應率為19%；12例IDH1/2突變患者中，3例患者達到CR；常見的不良反應包括惡心、腹瀉和嘔吐以及發(fā)熱性中性粒細胞減少和低鉀血癥[22]。

一項Ⅰ期臨床研究采用維奈托克聯(lián)合低劑量化療治療年齡＞65歲的未接受過化療的AML患者，發(fā)現(xiàn)患者獲得了較高的反應率。34例采用維奈托克與氮雜胞苷或地西他濱聯(lián)合治療的患者中，26例患者有治療反應。11例IDH1/2突變的患者中，9例患者有治療反應。在一項將維奈托克與低劑量阿糖胞苷聯(lián)合使用的臨床試驗中，18例接受治療患者的ORR為44%，其中8例患者達到CR[23]。而在未治療的慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic laukemia，CLL）患者中，維奈托克-obinutuzumab與苯丁酸氮芥-obinutuzumab相比可使患者獲得更長的無進展生存期[24]。研究表明，聯(lián)合使用維奈托克和依魯替尼治療高風險和老年CLL患者時也取得了可靠的療效[25]。另外，維奈托克在del（17p）CLL患者中同樣表現(xiàn)出持久的反應性并且耐受性良好，在這個高風險人群中，維奈托克治療后患者血液微小殘留量＜10-4的概率很高[26]。

4 小結(jié)與展望

目前FLT3信號通路、表觀遺傳學和Bcl-2靶向治療在AML的治療中具有較好的應用前景。本研究討論的抑制劑均顯示出對AML的活性。然而，這些藥物在臨床實踐中的確切作用、是否應與化療聯(lián)合使用、靶向治療的時機以及其在鞏固治療或同種異體造血干細胞移植后維持治療中的作用仍有待研究。隨著對AML相關分子事件的理解、全基因組測序的使用以及可用靶向化合物數(shù)量的增加，個性化醫(yī)學很可能預示著AML治療的新時代。這些藥物可在誘導或鞏固治療期間與常規(guī)化療相結(jié)合，根據(jù)患者白血病細胞的基因組景觀圖進行個性化治療。