鐘明霞，傅聿銘，吳萬慶，王變麗

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院1胃腸甲狀腺外科，2血管外科，鄭州450052

結(jié)腸癌是臨床上較常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高。結(jié)腸癌根治術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效方法，可有效改善患者病情和生活質(zhì)量。由于術(shù)前常規(guī)禁食、惡病質(zhì)狀態(tài)及手術(shù)應(yīng)激等均會(huì)影響患者消化道功能。研究顯示，20%～80%的結(jié)腸癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，因此，術(shù)后對(duì)結(jié)腸癌患者進(jìn)行腸道營養(yǎng)支持很有必要[1]。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)在改善小腸黏膜屏障功能、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)方面作用明顯，在臨床上應(yīng)用廣泛[2]。但對(duì)于結(jié)腸癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討術(shù)后早期營養(yǎng)支持對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)和恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年5月至2019年5月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的84例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)等檢查確診為原發(fā)性結(jié)腸癌，符合《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者為初次就診，預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；③均滿足腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證，預(yù)計(jì)術(shù)后住院治療≥2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周出現(xiàn)感染征象；②合并心腎肝功能不全；③營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)分≥5分。隨機(jī)數(shù)字表法將84例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組42例，研究組患者結(jié)腸癌根治術(shù)后12 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對(duì)照組患者結(jié)腸癌根治術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。研究組男24例，女18例；年齡42～61歲，平均（50.7±4.3）歲；病理類型：盲腸癌8例，升結(jié)腸癌20例，肝區(qū)結(jié)腸癌14例；Dukes分期：A期13例，B期18例，C期11例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡38～63歲，平均（49.7±4.5）歲；病理類型：盲腸癌11例，升結(jié)腸癌18例，肝區(qū)結(jié)腸癌13例；Dukes分期：A期11例，B期17例，C期14例。兩組患者的性別、年齡、病理類型和Dukes分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持方法

兩組結(jié)腸癌根治術(shù)后患者均接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，術(shù)前放置液囊空腸導(dǎo)管I-A型，術(shù)中將導(dǎo)管營養(yǎng)管拉到空腸，將營養(yǎng)管外端固定在鼻處，置入體內(nèi)長(zhǎng)度85～95 cm。研究組患者于術(shù)后12 h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)照組患者于術(shù)后48 h進(jìn)行。腸內(nèi)營養(yǎng)具體操作：第1天，5%葡萄糖注射液250 ml泵注，流速20～25 ml；第2天，稀釋短肽型營養(yǎng)液500 ml泵注，流速25～30 ml；第3天，全濃度短肽型營養(yǎng)混懸液 1000 ml泵注，流速 30～35 ml；第 4～7天，短肽型或整蛋白型營養(yǎng)液泵注，1000 kcal/24 h，適量添加清流食；第8天停止腸內(nèi)營養(yǎng)，給予半流質(zhì)飲食和口服營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)支持遵循循序漸進(jìn)原則，量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快。每次泵注完成后采用25 ml生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，輸注中每4 h需沖洗1次，以確保管腔通暢。營養(yǎng)泵控制均由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員操作，所有患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組結(jié)腸癌根治術(shù)后患者消化道功能恢復(fù)情況，包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、經(jīng)口進(jìn)食、術(shù)后排便等。術(shù)前、術(shù)后第8天抽取兩組患者外周靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腹腔感染、吻合口瘺及排空障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道功能恢復(fù)情況比較

研究組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后消化道功能恢復(fù)指標(biāo)的比較（d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后消化道功能恢復(fù)指標(biāo)的比較（d，±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.01

指標(biāo) 研究組（n=42） 對(duì)照組（n=42）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排氣時(shí)間經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間術(shù)后排便時(shí)間2.94±0.55*3.25±1.10*6.06±1.10*5.58±1.30*3.32±0.60 4.34±1.05 6.94±1.07 6.20±1.25

2.2 手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

術(shù)后第8天，對(duì)照組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均低于手術(shù)前，兩組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第8天，研究組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；b與研究組術(shù)后第8天比較，P＜0.05

指標(biāo)血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/L）時(shí)間手術(shù)前術(shù)后第8天手術(shù)前術(shù)后第8天手術(shù)前術(shù)后第8天手術(shù)前術(shù)后第8天研究組（n=42）130.45±12.80 129.24±11.65 37.96±2.55 36.15±2.20 148.25±15.20 152.50±16.08 109.35±19.70 161.64±18.15a對(duì)照組（n=42）130.60±12.35 121.10±13.05a b 38.05±2.40 33.80±2.05a b 149.10±13.85 144.30±14.62a b 110.02±20.16 135.70±20.29a b

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.52%（4/42），低于對(duì)照組患者的26.19%（11/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.977，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為威脅人類健康和生命安全的消化系惡性腫瘤，結(jié)腸癌發(fā)病率超過20/10萬，病死率為11/10萬[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸癌已成為位居女性第2位、男性第3位的惡性腫瘤[5]。外科根治術(shù)是結(jié)腸癌的首選治療方法，因患者長(zhǎng)期慢性消耗，術(shù)前大多存在營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激等增加的機(jī)體對(duì)熱量、蛋白質(zhì)消耗，若術(shù)后缺乏積極有效營養(yǎng)支持會(huì)增加臟器功能和機(jī)體免疫功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，影響后續(xù)治療的實(shí)施，進(jìn)而影響臨床療效和預(yù)后。因此，早期實(shí)施科學(xué)的營養(yǎng)支持對(duì)改善結(jié)腸癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀況、促進(jìn)消化道功能恢復(fù)有重要意義。

目前，臨床常用的腸營養(yǎng)支持方法包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合胃腸道生理狀態(tài)，可很好地保護(hù)腸道黏膜屏障、維持腸道激素分泌、預(yù)防腸道內(nèi)菌群移位，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，改善和穩(wěn)定機(jī)體營養(yǎng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激胃腸激素和機(jī)體免疫球蛋白的分泌，改善術(shù)后患者的免疫功能，有利于患者康復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮，增加其通透性，甚至導(dǎo)致免疫功能障礙、腸道內(nèi)正常菌群移位而引起腸源性感染[8]。但現(xiàn)階段對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后是否可以早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療仍存在爭(zhēng)議。在結(jié)腸癌術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇通常需要考慮以下2方面內(nèi)容：①患者在恢復(fù)過程中達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，也就是胃腸功能可以消化和吸收腸內(nèi)營養(yǎng)成分，以便保護(hù)手術(shù)應(yīng)激后的胃腸道；②患者未出現(xiàn)不良胃腸道反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥，在此基礎(chǔ)上可盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)以幫助患者良好恢復(fù)[9-10]。對(duì)于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義就是在術(shù)后72 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，而現(xiàn)階段的定義是在術(shù)后24 h內(nèi)或48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，在5天內(nèi)就能夠達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)總量，且不增加營養(yǎng)管有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。侯良倫和劉德順[12]將食管癌根治術(shù)后患者分成腸內(nèi)營養(yǎng)早期組和晚期組，結(jié)果表明，早期組患者術(shù)后腸道活動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間更短，且術(shù)后白蛋白的輸注量較少，全身性炎性反應(yīng)綜合征持續(xù)時(shí)間更短，吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后住院治療時(shí)間明顯縮短。研究顯示，腹部外科術(shù)后需要在胃腸功能恢復(fù)后才可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但臨床研究顯示，在腹部外科術(shù)后存在胃、結(jié)直腸麻痹，但小腸功能恢復(fù)迅速，只需數(shù)個(gè)小時(shí)，胃次全切術(shù)后35 min～4 h就能夠測(cè)到胃腸道移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，表面胃腸功能正逐步恢復(fù)，使胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為可能，且早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但安全，還可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組結(jié)腸癌根治術(shù)后患者在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善和維持患者良好營養(yǎng)狀態(tài)，與上述研究結(jié)論基本一致。

進(jìn)一步觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，早期（24 h）腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均顯著短于常規(guī)（48 h）后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)患者，且術(shù)后切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者。表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后患者早期康復(fù)，避免營養(yǎng)不良，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生均有積極的作用和影響。原因可能是小腸功能在術(shù)后迅速恢復(fù)，所應(yīng)用的營養(yǎng)液符合小腸吸收特點(diǎn)，可被早期吸收利用，增加機(jī)體營養(yǎng)。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)所用營養(yǎng)液能夠刺激消化道恢復(fù)蠕動(dòng)，更早的恢復(fù)功能，對(duì)切口愈合有促進(jìn)作用[14-15]。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)維持身體水電解質(zhì)平衡、血糖水平更積極的緩沖效用。

綜上所述，對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期（24 h內(nèi)）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于常規(guī)術(shù)后延期腸內(nèi)營養(yǎng)（48 h后），在術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可通過改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腸胃道功能恢復(fù)，以預(yù)防和減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后。當(dāng)然術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)還需結(jié)合患者術(shù)后實(shí)際情況確定，不得盲目進(jìn)行，需基于患者自身?xiàng)l件盡量早期進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)，對(duì)于術(shù)后重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇需特別注重安全性、科學(xué)性及合理性。