冷炎教授治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗探析

陳昊，李斌，冷炎

（1 長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春；2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

冷炎教授，博士研究生導師，國家第五批老中醫(yī)藥專家繼承人，國家第四批中醫(yī)優(yōu)秀臨床研修人才，長期從事消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結合診療工作及臨床研究，尤其在中醫(yī)辨治胃食管反流病方面具有豐富經(jīng)驗。認為“內傷濕熱，升降失調”為胃食管反流病的重要發(fā)病機理。治療上應肝、脾、胃臟腑同調，提出“清肝化濕，健脾和胃法”，并善用龍膽瀉肝湯加減治療本病，取得了顯著療效?，F(xiàn)將冷教授治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

冷炎教授認為本病多由內傷濕熱，升降失調所致，亦可兼有熱毒、濕熱、痰濁、瘀血、寒阻、脾胃虛弱等。由于現(xiàn)代人們嗜食肥甘厚膩、飲食不節(jié)、情志不調等導致脾胃運化失常[1,2]，氣機升降失序，故人體所攝入的飲食水谷不能及時由脾運化吸收，胃腸腑氣不能通降，日久則導致脾濕內生，郁而化熱，火邪炎上，導致酸水上溢發(fā)為吐酸。而氣滯則津聚，濕聚則成痰，久病入絡，則血脈不暢，變?yōu)轲鲅?、痰、瘀反過來又阻滯氣機，而濕火痰瘀可以相互膠結，積聚成毒，毒損脈絡，脈絡阻滯，則更會纏綿難愈[3，4]。故冷炎教授認為本病多屬于虛實夾雜、寒熱錯雜之證。故治療本病的時候常以補虛藥和清熱藥、理氣藥、化濕藥、利水滲濕藥、溫里藥等藥物相結合，既不單純用大量補虛藥助濕生熱，壅滯氣機，也不過用清熱化濕藥，傷津耗氣[5]，反應了冷炎教授“補虛瀉實，平調寒熱”的治療思想。同時根據(jù)瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物多少，靈活加減相關藥物，辨證論治。

2 治療經(jīng)驗

冷炎教授以“清肝化濕，健脾和胃”為治療大法，以龍膽瀉肝湯加減治療本病，常能獲得良好效果。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，為清肝膽實火、濕熱的經(jīng)典方劑，與胃食管反流病肝火犯胃，濕熱內蘊的病理機制頗為相合，本方由龍膽、車前子、木通、黃芩、梔子、當歸、生地黃、澤瀉、柴胡、甘草組成。方中龍膽大苦大寒，入肝膽經(jīng)，既可清瀉實熱，又可清熱燥濕，配伍黃芩、梔子更增除濕熱之力；車前子、木通、澤瀉清利濕熱，給邪以出路；當歸、生地黃、甘草則養(yǎng)陰血，和諸藥，使邪去而正氣不傷，柴胡疏理肝氣，肝氣舒，氣機順則濕熱不生[6,7]。冷炎教授總結前人經(jīng)驗并結合自身體會，應用本方治療胃食管反流病時常加入黃連、吳茱萸、海螵蛸以增強制酸和胃之效；因濕為陰邪，最易阻遏陽氣，以形成寒熱錯雜之證，故常加高良姜、生姜、藿香，以增強溫化濕濁之效，另一方面又可防寒涼藥損傷胃氣，達到祛邪不傷正的目的；濕熱阻滯氣機又常導致脘腹脹滿，故可加枳實、厚樸、香櫞、青皮以增強行氣導滯之功；若患者吞咽不利、咽喉及胸骨后不適等上焦癥狀明顯，可合用三香湯，即加瓜蔞、豆豉、桔梗、枳殼、郁金、降香等藥，以芳香宣化，通利胸膈；“六腑以通為用，以降為順”，故常加少量大黃，通腑氣，除濕熱，行瘀止血，推陳致新，取“通因通用”、“健脾不在補，而在通六腑”之意，給濕熱邪氣以出路，不僅瀉實亦可扶正，“邪去則正安”，故不必見大便溏稀便不予應用；濕熱久蘊，運化失常者，可加黃芪、炒白術、茯苓等健脾益氣，脾氣得生則濁氣自降、酸水自除；《素問·逆調論》云：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”，而肝火濕熱亦可擾人心神，出現(xiàn)夜寐不安之癥者，可加首烏藤、遠志、龍骨、牡蠣，而龍骨、牡蠣又可制酸和胃；濕熱邪氣常迫津外泄，患者多有自汗、盜汗之癥，可加黃芪、牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂汗固表，標本兼治。正所謂：謹守辨證之本，則圓機活法無窮。

3 驗案舉隅

病案1：羅某，女，38 歲，2019 年10 月15 日初診。主訴反酸、燒心1 個月?；颊? 個月前飲食不當后出現(xiàn)反酸、燒心，伴咽喉不適?，F(xiàn)癥：反酸，燒心，咽喉不適，胃脘灼熱，甚則疼痛，偶有惡心?？诟?，口苦，納可，喜溫食，畏寒涼。心煩，寐差，多夢。大便黏膩，日1 次，小便黃。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎，反流性食管炎，十二指腸炎，Hp（-）。中醫(yī)診斷：吐酸，肝膽濕熱、胃熱熾盛證。治以清熱化濕，和胃降逆。方予龍膽瀉肝湯加減：龍膽15g，車前子15g（包煎），木通10g，黃芩15g，梔子15g，當歸15g，生地黃15g，澤瀉15g，柴胡15g，甘草10g，黃連10g，吳茱萸5g，石膏60g（先煎），高良姜20g，海螵蛸30g，枳實10g，厚樸30g，淡豆豉10g。上方5 劑，1 劑分3 服，早晚各1 次。二診：服藥后諸證好轉，反酸、燒心、咽喉不適明顯減輕。口干口苦、心煩寐差亦有好轉。上方繼服15 劑后停藥。囑患者清淡飲食，適當運動。隨訪半年未復發(fā)。

討論：本患者起病責于飲食不節(jié)，情志不調，致使肝胃火邪熾盛，濕熱內蘊。脾胃運化失常，氣機升降失序，則發(fā)為吐酸?；颊呖诟?，口苦，反酸，多夢寐差，大便黏，小便黃皆為濕熱內蘊所致。冷師認為，濕熱蘊聚，胃失和降為主要病機，故投龍膽瀉肝湯清利中下焦?jié)駸?。患者胃脘灼熱，甚則疼痛為胃火熾盛之表現(xiàn)，故重用石膏，清胃泄火，加左金丸疏肝瀉火，現(xiàn)代藥理研究亦表明左金丸具有升高胃內pH 值、保護胃黏膜之效[8]，海螵蛸制酸和胃，加枳實、厚樸肅降胃氣，高良姜溫胃止痛，又可防寒涼藥損傷胃氣，淡豆豉既可宣透除煩，又有芳香化濕之功[9，10]。全方共奏除濕熱、清胃熱、調升降、止胃酸之效，方證相符，故療效滿意。

病案2：高某，男，62 歲，2019 年10 月29 日初診。主訴反酸、燒心半個月?；颊甙雮€月前出現(xiàn)反酸、燒心、吞咽不利，時呃逆胃脹，口干口渴，納差，喜溫食，寐可。大便干結，日1 次，小便黃。舌紅苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，Hp（+）。中醫(yī)診斷：吐酸，肝膽濕熱、氣滯血瘀證。治以清熱化濕，理氣化瘀。方予龍膽瀉肝湯加減：龍膽15g，車前子15g（包煎），木通10g，黃芩15g，梔子15g，當歸15g，生地黃15g，澤瀉15g，柴胡15g，甘草10g，黃連15g，吳茱萸5g，石膏50g（先煎），高良姜20g，海螵蛸30g，大黃3g（后下），枳實10g，厚樸30g，丹參20g。上方5 劑，1 劑分3 服，早晚各1 次。二診：服藥后反酸、燒心癥狀明顯緩解，大便順暢，但仍呃逆、口干。故上方加旋覆花15g（包煎），代赭石20g（后下）繼服10 劑后停藥。囑患者清淡飲食，調暢情志，病情變化隨診。

討論：本患者發(fā)病責之于飲食不節(jié)，而致濕熱內生，發(fā)為吐酸。病延日久，以致形成氣滯血瘀?；颊叻此?、燒心、吞咽不利，口干口渴，納差，大便干結，小便黃皆為濕熱內蘊之證，故以龍膽瀉肝湯清瀉中焦?jié)駸幔狱S連、吳茱萸、海螵蛸以制酸和胃，并重用石膏降火宣透，以解其燒心灼熱之癥；呃逆、胃脹為濕熱阻滯氣機，而致胃氣不降之象，氣機不順日久則血行亦不暢，故加枳實、厚樸、丹參以行氣活血；患者大便干結，故加大黃通腑降氣；患者喜溫食故加高良姜溫胃和中，亦可防清熱藥寒涼太過。二診時諸癥均有改善，唯余呃逆、口干，考慮胃失和降，加旋覆花、代赭石，降逆止呃。方證相合，故療效確切。體現(xiàn)了冷師“濕熱除則升降自復”的學術觀點。

4 小結

隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展、工作及精神壓力的增大、生活及飲食習慣的改變，胃食管反流病的發(fā)病率逐年增高，已嚴重危害到人們的健康[11,12]。冷炎教授通過總結多年的臨床經(jīng)驗，從“內傷濕熱，升降失調”著眼，肝、脾、胃臟腑同調，提出“清肝化濕，健脾和胃法”，借鑒古今醫(yī)家論述，運用龍膽瀉肝湯加減論治此病，對改善患者癥狀，提高生活質量效果明顯。目前胃食管反流病的證型尚未規(guī)范，仍待進一步研究及總結，以便更好地指導臨床治療。