基于ICF 的中風(fēng)患者家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)的建立與應(yīng)用

劉飛

（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都）

0 引言

隨著我國人口老齡化和社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口平均壽命逐漸延長，流行病2017 年中國人死亡原因排名第一的就是中風(fēng)[1]，其發(fā)病率目前仍然居高不下，中風(fēng)住院患者數(shù)量和治療費用日益增多。 2016 年全世界中風(fēng)新發(fā)生病例1370 萬人，其中有40%來自中國。每年全球大約有550 萬中風(fēng)的患者因中風(fēng)死亡，中國占1/3 為197 萬人[2]，在各個國家的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率中，仍然位居前茅。中風(fēng)已經(jīng)成為我國中老年常見病之一，對患者生活質(zhì)量造成極大影響，而中風(fēng)后期康復(fù)花費較高且效果不顯著。故提出基于ICF 的中風(fēng)患者家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（virtual reality，VR）運動康復(fù)的建立與應(yīng)用這一設(shè)想，旨在可以通過家庭互聯(lián)網(wǎng)與VR 結(jié)合的形式促進中風(fēng)患者進行運動康復(fù)練習(xí)，提高患者的功能和生存質(zhì)量。

1 研究方法

采用系統(tǒng)綜述、經(jīng)驗性數(shù)據(jù)收集、患者結(jié)構(gòu)性訪談的方法，開發(fā)針對中風(fēng)患者出院后家庭的功能與環(huán)境因素的ICF 核心分類集，包括綜合核心分類集和簡明核心分類集，進而建立與實施中風(fēng)患者出院后家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)評估系統(tǒng)。

采用系統(tǒng)綜述的方法建立中風(fēng)患者出院后家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)干預(yù)方法；采用隨機對照實驗的方法評價中風(fēng)患者出院后家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)干預(yù)模式的有效性。從而建立與評價中風(fēng)患者出院后家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)干預(yù)模式。

2 研究過程

2.1 建立與實施中風(fēng)患者出院后家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)評估系統(tǒng)

2.1.1 中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素的ICF 核心分類集（ICF core set）的開發(fā)

ICF 核心分類集是開發(fā)中風(fēng)患者出院后綜合康復(fù)評估系統(tǒng)的起始點。中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素ICF 核心分類集是從完整的ICF 分類類目中選取與中風(fēng)患者出院后功能問題與環(huán)境障礙緊密相關(guān)的類目組成。

第一部分為來自于前期研究和專家觀點的證據(jù)統(tǒng)合以達(dá)成一致。采用系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述法鑒定中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素中可能存在的問題和對相關(guān)的ICF 類目的概念進行鑒定和定量化。在MEDLINE、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫[3]中以預(yù)先確立的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)檢索所有已發(fā)表的與中風(fēng)患者出院后研究的相關(guān)文獻(xiàn)，從中提取出相關(guān)信息并使之與ICF 類目相聯(lián)系。這個預(yù)先確立的標(biāo)準(zhǔn)除主題詞或所有關(guān)鍵詞的集合和時間、語言的限制外，還包括有關(guān)中風(fēng)患者出院后的病因?qū)W和年齡上的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，提取出的相關(guān)信息包括臨床研究、各種不同領(lǐng)域（如生化學(xué)、生理學(xué)、影像學(xué)和問卷等）的評估指標(biāo)、人群特征（老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后身體結(jié)構(gòu)和功能損傷的病程與類型）或干預(yù)方法（藥物、外科手術(shù)、內(nèi)科治療、綜合康復(fù)、物理治療、營養(yǎng)支持、健康教育、心理治療)。使用由WHO-ICF研究小組開發(fā)的ICF 聯(lián)系與匹配規(guī)則將這些信息與具體的ICF 類目相聯(lián)系。使用ICF 檢查表收集中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素的信息，同時也調(diào)查包括年齡、性別和醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡表的信息。統(tǒng)計所有存在問題比率＞30%(環(huán)境因素中有利因素＞30%或障礙因素＞20%)的類目。這些數(shù)據(jù)可說明中風(fēng)患者出院后個人和人群的健康狀況和功能情況，提出大多數(shù)共有的問題，同時也能解釋大部分存在差異的變量。并研究使用和受訪者集中討論的方式從不同的角度探查可能存在的功能與環(huán)境因素問題。

第二部分基于以上前期研究，篩選中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素ICF 核心分類集所包含類目后，確定綜合版和簡明版ICF 核心分類集。簡明版ICF 核心分類集用于對臨床康復(fù)數(shù)據(jù)的收集，臨床康復(fù)資源的分配與臨床康復(fù)效果的評估；綜合版ICF 核心分類集用于對社區(qū)康復(fù)數(shù)據(jù)的收集，社區(qū)康復(fù)干預(yù)資源的分配和社區(qū)康復(fù)效果的評估。

2.1.2 中風(fēng)患者出院后綜合康復(fù)評估工具的建立

基于“中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素的ICF 核心分類集”可開發(fā)用于功能與環(huán)境因素評估的定性與定量綜合康復(fù)評估工具。將ICF 核心分類集中的類目轉(zhuǎn)化成為可定性描述和定量測量的評估項目。在進行測量時，先要定性確定測量的內(nèi)容，即匹配相應(yīng)的類目。醫(yī)師或健康專業(yè)人員整合來自老年患者的病史、臨床和技術(shù)檢查的全部可得到的和適合的信息，根據(jù)已確定的編碼指南來編碼特定的 ICF 類目[4]。許多 ICF 類目是與臨床實踐中日常使用的或用于科研目的的臨床檢查或以患者為中心的臨床結(jié)局測量工具相匹配, 臨床試驗包括標(biāo)準(zhǔn)的專家和專業(yè)性檢查，以患者為中心的臨床結(jié)局測量工具包括患者和報告代理人自填或談話形式的問卷調(diào)查等[4]。在這種情況下, 得到的數(shù)據(jù)可以被轉(zhuǎn)換成 ICF限定值，從而進行測量結(jié)果的量化。轉(zhuǎn)換從臨床檢查或通過儀器測量獲得的數(shù)據(jù)成 ICF 限定值是可行的，因為都遵循了統(tǒng)計學(xué)的原則和測量學(xué)的原則，通過標(biāo)準(zhǔn)化的分?jǐn)?shù)如百分等級分?jǐn)?shù)可直接進行轉(zhuǎn)換。在等距的臨床試驗或以患者為本的工具應(yīng)用情況下，可以直接將百分等級轉(zhuǎn)換成 ICF 限定值。

2.2 建立與評價腦卒中患者出院后在線VR 運動康復(fù)干預(yù)模式

采用系統(tǒng)綜述方法，將WHO-ICF 研究組開發(fā)的聯(lián)系與匹配規(guī)則，將腦卒中患者出院后功能與環(huán)境因素核心分類集類目與基于循證證據(jù)的康復(fù)干預(yù)方法關(guān)聯(lián)起來。

（1）研究設(shè)計：系統(tǒng)綜述。

（2）數(shù) 據(jù) 庫 選 擇：National guideline Clearinghouse、Medline、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫[3]。

（3）關(guān)鍵詞選擇：英文關(guān)鍵詞采用“腦卒中患者出院后功能與環(huán)境因素ICF 核心分類類目的定義以及其內(nèi)涵與外延，“Post Stroke”, “ treatment”, “rehabilitation”, “intervention”,“guideline”，“VR”以及基于以上關(guān)鍵詞的外延詞匯；中文關(guān)鍵詞采用“腦卒中”、“虛擬仿真”、“運動康復(fù)”、“干預(yù)”以及基于以上關(guān)鍵詞的外延詞匯。

（4）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入自數(shù)據(jù)庫建立到2018 年12 月12 日的所有針對腦卒中患者的臨床隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）和所有腦卒中診療指南，排除有關(guān)腦卒中的動物學(xué)研究、流行病學(xué)研究、臨床觀察性研究、病理報告。

（5）文獻(xiàn)質(zhì)量評價：Cochrane 系統(tǒng)綜述的GREAD 評價方法。

（6）文獻(xiàn)信息的提?。豪夏暝l(fā)性Stroke 的康復(fù)干預(yù)方法（藥物、內(nèi)科治療、綜合康復(fù)、物理治療、營養(yǎng)支持、健康教育、心理治療、社會支持和環(huán)境改造）、臨床結(jié)局測量方法、效應(yīng)量、結(jié)果與結(jié)論[5]。

（7）聯(lián)系與匹配：應(yīng)用WHO-ICF 研究組開發(fā)的ICF 聯(lián)系與匹配原則，將腦卒中患者出院后VR 在線的運動康復(fù)干預(yù)方法與腦卒中患者出院后功能與環(huán)境因素ICF 核心分類集每個類目進行關(guān)聯(lián)。

（8）歸納與總結(jié)：總結(jié)腦卒中患者出院后康復(fù)干預(yù)方法，包括干預(yù)方法的名稱、強度、持續(xù)時間、資源分配、評價方法、經(jīng)濟效益比等信息。

3 研究結(jié)果

確立中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素的ICF 核心分類集；建立中風(fēng)患者出院后綜合康復(fù)評估工具；綜合康復(fù)干預(yù)方法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的康復(fù)循環(huán)理論，形成初步綜合康復(fù)干預(yù)模式。

4 應(yīng)用前景

基于ICF 建立與發(fā)展針對中風(fēng)患者出院后家庭互聯(lián)網(wǎng)+虛擬仿真（VR）運動康復(fù)評估系統(tǒng)和綜合干預(yù)模式。

4.1 建立與實施中風(fēng)患者出院后的VR 運動康復(fù)評估系統(tǒng)

4.1.1 基于ICF 理論架構(gòu)與分類方法，系統(tǒng)地開發(fā)針對中風(fēng)患者出院后功能與環(huán)境因素的ICF 核心分類集（ICF core set），從身體功能和身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素幾個方面來設(shè)計患者出院后功能和環(huán)境因素評估項目[6]。

4.1.2 基于ICF 核心分類集開發(fā)中風(fēng)患者出院后的VR 運動康復(fù)評估的定量評估工具，從身體功能和身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素幾個方面確定評估方式并進行實施[6]。

4.1.3 應(yīng)用現(xiàn)代心理測量學(xué)的理論與方法研究中風(fēng)患者出院后的VR 運動康復(fù)評估工具的信度和效度，通過標(biāo)準(zhǔn)化的分?jǐn)?shù)如百分等級分?jǐn)?shù)對中風(fēng)患者出院后的功能與環(huán)境因素直接進行評估。

4.2 建立與評價中風(fēng)患者出院后的VR 運動康復(fù)干預(yù)模式

4.2.1 基于ICF 核心分類集建立中風(fēng)患者出院后的VR 運動康復(fù)干預(yù)方法，包括家庭VR 運動康復(fù)評估和家庭VR 運動康復(fù)干預(yù)方法。基于循證證據(jù)與專家共識的運動康復(fù)干預(yù)模式的建立為開展中風(fēng)患者臨床VR 運動康復(fù)與家庭康復(fù)提供標(biāo)準(zhǔn)參照[7]。

4.2.2 評價中風(fēng)患者出院后的VR 運動康復(fù)干預(yù)模式的有效性。采用臨床隨機對照實驗的方法，比較基于ICF 的VR 運動康復(fù)干預(yù)模式與傳統(tǒng)康復(fù)干預(yù)治療對中風(fēng)患者出院后的相關(guān)功能、日常生活活動和生活質(zhì)量的干預(yù)效果[8]、安全性與效益比。