（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科耳科病房，沈陽(yáng) 110004）

耳廓因其形態(tài)特點(diǎn)，在表面生長(zhǎng)的腫瘤被切除后，常會(huì)遺留缺損皮膚的創(chuàng)面。尤其是位于耳廓前面的創(chuàng)面，因軟組織少，幾乎沒(méi)有足夠富余的皮膚拉攏，臨床上常采用自體游離皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)位等辦法修復(fù)缺損的皮膚，這些辦法不僅造成其他部位額外的創(chuàng)傷，而且操作復(fù)雜，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。筆者采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）修復(fù)耳廓前面腫物切除后出現(xiàn)的皮膚缺損，取得較滿意效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年8月至2020年1月間我科收治15例耳廓腫物患者，其中男8例，女7例；年齡3～87歲，平均年齡59.8歲。腫物部位：所有腫物均位于耳廓前面，其中位于耳甲艇2例，耳甲腔9例，耳甲艇耳甲腔交界處3例，三角窩1例。病理類型：脂溢性角化病5例，角化棘皮瘤5例，交界痣1例，鱗狀細(xì)胞癌1例，乳頭狀瘤1例，幼年性毛細(xì)血管瘤1例，非典型纖維組織細(xì)胞瘤1例。皮膚缺損區(qū)移植床基質(zhì)情況：14例患者ADM植于耳廓軟骨膜表面，1例鱗狀細(xì)胞癌患者拒絕行耳廓部分切除，在5 mm安全緣范圍擴(kuò)大切除腫物及耳廓皮膚、下方耳廓軟骨，將ADM直接覆蓋于軟骨后方軟組織創(chuàng)面。切除腫物后皮膚缺損創(chuàng)面大?。骸?.5 cm21例，＞0.5～1 cm24例，＞1～1.5 cm25例，＞1.5～2.0 cm23例，＞2.0～2.5 cm22例。

1.2 材料

手術(shù)使用的ADM（煙臺(tái)正海生物科技股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20153460386，B型）為牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備成的白色膜，主要成分為膠原蛋白，兩面分別是較光滑的基底膜面（UP面）和稍粗糙的真皮面，可完全降解，厚度為0.30～0.69 mm，包括4 cm×6 cm、3 cm×4 cm、2 cm×2.5 cm、1.5 cm×2 cm等多種規(guī)格，真空無(wú)菌包裝，常溫保存，干燥時(shí)較硬，遇水變軟。

1.3 手術(shù)方法

徹底切除耳廓病灶后，充分止血，整理創(chuàng)面。根據(jù)缺損大小，選取適宜規(guī)格的ADM，裁剪使其與創(chuàng)面形狀一致，膜的中央用針頭刺穿3～5個(gè)小孔，浸泡于生理鹽水中，擠壓排除氣泡，使其充分水化呈半透明狀態(tài)，將其覆蓋在皮膚缺損處的耳廓軟骨膜表面。UP面朝外，整理邊緣使之與皮膚良好對(duì)位，創(chuàng)面小的不縫合，創(chuàng)面大的間斷縫合膜的邊緣和周邊皮膚，防止移位脫落，創(chuàng)面用無(wú)菌凡士林油紗稍加壓包扎（圖1A、1B，圖2A、2B）。術(shù)后每4～5 d換藥，換藥時(shí)局部可噴涂少許外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。7～12 d后去除敷料、拆線，于換藥、拆線以及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查隨訪，主要觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括受植區(qū)組織的質(zhì)地、色澤，創(chuàng)面周圍組織與ADM的結(jié)合情況，局部有無(wú)不適感，全身有無(wú)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6個(gè)月。術(shù)后第4天，可見(jiàn)ADM與創(chuàng)面貼合良好，但稍用力晃動(dòng)膜的中心部位可能導(dǎo)致局部與下方耳廓軟骨面錯(cuò)位分離，要避免器械在膜上用力橫向運(yùn)動(dòng)。ADM表面潮濕平整，呈淡粉色，質(zhì)地較軟，膜邊緣皮膚無(wú)明顯腫脹滲出，未見(jiàn)排斥反應(yīng)（圖1C，圖2C）。術(shù)后7～12 d，換藥時(shí)噴涂外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的ADM依舊濕潤(rùn)，平整，拆線時(shí)見(jiàn)ADM與軟骨面多數(shù)貼合緊密（圖1D，圖2D），部分患者可見(jiàn)膜邊緣與創(chuàng)緣皮膚界限不明顯，甚至因周邊皮膚向中心爬行替代ADM，會(huì)產(chǎn)生縫線似乎位于創(chuàng)緣外側(cè)的錯(cuò)覺(jué)（圖2D）。少數(shù)創(chuàng)面較大的患者可見(jiàn)膜中央變薄，或似溶解呈黏液狀，仍需注意避免用力擦拭，取出油砂觀察時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，否則易導(dǎo)致膜的中央與軟骨面分離甚至膜破損，仍需油紗填塞稍加壓。術(shù)后2周，出院后能自行換藥并適當(dāng)噴涂外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的患者中見(jiàn)ADM溶解呈黏液狀，周邊皮膚與膜界限不清，上皮向膜或其下方延伸。小部分患者未能保持耳廓?jiǎng)?chuàng)面濕潤(rùn)，術(shù)后10 d左右出現(xiàn)膜干燥、變黑、變硬、縮小，有的翹起，周邊上皮向膜下創(chuàng)面爬行，創(chuàng)面也已基本愈合，之后干硬的膜逐漸自行脫落。術(shù)后1個(gè)月，創(chuàng)面小者均愈合，表面未見(jiàn)明顯瘢痕。ADM已基本上皮化，與周邊皮膚無(wú)明顯界限，術(shù)區(qū)皮膚平滑連續(xù)，顏色稍深呈淡粉紅色；創(chuàng)面大者常可見(jiàn)中心新生血管紋理，個(gè)別患者膜中間的溶解未完全愈合，呈小潰瘍狀（圖1E，圖2E）。ADM干燥、變黑的患者可見(jiàn)膜脫落，遺留相對(duì)平整創(chuàng)面（圖1F）。術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面均完全上皮化，創(chuàng)面與周圍皮膚相似，表面光滑有彈性，顏色呈淡紅色，觸碰時(shí)創(chuàng)面大的患者可能稍感麻木，無(wú)其他不適（圖1G，圖2F）。繼續(xù)觀察至6個(gè)月，所有患者創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)明顯疤痕和耳廓變形，局部無(wú)感染壞死，未見(jiàn)移植區(qū)排斥反應(yīng)，無(wú)明顯局部不適，亦無(wú)全身不良反應(yīng)（圖1H，圖2G）。

3 討論

耳廓腫物的治療以手術(shù)切除為主。耳廓前面皮膚直接與軟骨緊貼，缺乏皮下軟組織，呈“皮包骨”表現(xiàn)，所以在病變切除后難以直接拉攏周邊皮膚縫合，臨床上通常采用自體游離皮片、游離皮瓣移植和鄰近組織瓣移位等方法修復(fù)皮膚缺損。這些方法操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)延長(zhǎng)，且造成新的切口和瘢痕，操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致皮瓣缺血壞死、手術(shù)失敗。本研究對(duì)15例耳廓腫物患者使用ADM修復(fù)耳廓前面腫物切除后的皮膚缺損，取得了較為滿意的療效。

圖1 1例耳廓脂溢性角化病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察

圖2 1例耳廓鱗狀上皮乳頭狀瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察

ADM是一種異種生物材料產(chǎn)品，應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)，通過(guò)特定理化方法處理后，脫去牛皮膚中表皮層和真皮中可誘發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的細(xì)胞成分、僅保留細(xì)胞外基質(zhì)-真皮支架和較為完整的基底膜而得到，可誘導(dǎo)細(xì)胞長(zhǎng)入和快速血管化［1］。ADM主要成分為膠原蛋白，無(wú)明顯的免疫原性［2］，幾乎不會(huì)誘發(fā)宿主的排斥反應(yīng)，具有良好的生物相容性，可在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期存留并逐漸被降解，替代以及引導(dǎo)正常組織重建［3］。ADM的上述特性越來(lái)越受到人們的關(guān)注。作為一種較為理想的真皮替代物，ADM植入后的局部生物學(xué)行為主要是引導(dǎo)成纖維細(xì)胞和新生膠原循其結(jié)構(gòu)排列［4］，從而減少瘢痕形成，為上皮細(xì)胞移行和定植提供媒介，上皮細(xì)胞可在無(wú)炎癥細(xì)胞干擾狀態(tài)下完成修復(fù)。ADM被逐漸用于除口腔、外傷整形以外的其他領(lǐng)域，如耳鼻咽喉頭頸外科中的鼓膜修補(bǔ)、鼻中隔穿孔修補(bǔ)、咽喉黏膜缺損修復(fù)、開(kāi)放性乳突術(shù)腔填塞及外耳道成形等，均取得滿意效果［5-11］。

本研究應(yīng)用ADM修補(bǔ)耳廓前面皮膚缺損，大小從0.5～2.5 cm2不等，術(shù)后觀察至6個(gè)月，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無(wú)明顯疤痕和攣縮變形，移植區(qū)無(wú)排斥反應(yīng)，無(wú)全身不良反應(yīng)。相對(duì)于自體植皮尤其是常見(jiàn)的游離皮片移植，筆者認(rèn)為ADM具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間；（2）無(wú)新增術(shù)區(qū)和創(chuàng)傷，減少瘢痕產(chǎn)生，患者痛苦更少［11-12］；（3）材料來(lái)源充分，易貯存，組織相容性好，使用安全方便。ADM移植后創(chuàng)面收縮小、瘢痕少的原因被認(rèn)為主要?dú)w功于真皮基質(zhì)的生物模板作用和屏障作用［1，13］。研究［12］顯示，單純的移植自體刃厚皮片，因其缺乏真皮組織支架的支持、引導(dǎo)和限制，鏡下見(jiàn)膠原纖維致密，排列紊亂，類似于瘢痕組織鏡下所見(jiàn)。而ADM厚薄適宜，植入后能引導(dǎo)成纖維細(xì)胞和新生膠原有序生長(zhǎng)，并為上皮細(xì)胞移行和定植提供天然平面，上皮細(xì)胞在無(wú)炎癥細(xì)胞影響狀態(tài)下完成修復(fù)，最終形成規(guī)則排列的真皮結(jié)構(gòu)，替代移植的ADM［4］，從而能減少瘢痕的形成。對(duì)于耳廓前面尤其是耳甲艇、耳甲腔的皮膚缺損，即使很小，如果直接縫合張力也會(huì)較大；創(chuàng)面整體凹凸不平，稍多游離周圍皮膚強(qiáng)行縫合，可能導(dǎo)致縫合后的皮膚懸空，形成皮下和耳廓軟骨之間的小空腔，加壓包扎后縫線處張力亦大，美容線細(xì)小，有時(shí)會(huì)在愈合過(guò)程中逐漸豁開(kāi)皮膚，這些對(duì)瘢痕體質(zhì)的患者來(lái)說(shuō)可能是刺激瘢痕生長(zhǎng)的潛在因素。對(duì)于很小的皮膚缺損，即使不縫合，最終雖也可以完成上皮化，但創(chuàng)面可能凹凸不平。以上問(wèn)題使用ADM均可以解決。

本研究中部分患者存在ADM干燥、變黑，但在術(shù)后2周內(nèi)，周邊上皮向膜下方創(chuàng)面移行生長(zhǎng)，上皮化完成后ADM自行脫落，術(shù)區(qū)表面也未見(jiàn)形成明顯瘢痕，說(shuō)明ADM仍能起到早期覆蓋創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕疤痕形成的作用；且采用常見(jiàn)修補(bǔ)耳廓皮膚稍大缺損的方式即直接于耳廓軟骨膜表面覆蓋游離皮片時(shí)，也常出現(xiàn)皮片變黑并逐漸干燥、壞死、脫落的表現(xiàn)，說(shuō)明較大游離皮片起到的同樣是媒介作用，引導(dǎo)周圍上皮細(xì)胞向缺損中心爬行，從而完成愈合。與之相比，使用ADM較自體游離皮片更為簡(jiǎn)便且損傷更小、產(chǎn)生瘢痕更少。

筆者認(rèn)為，ADM膜在耳廓前面皮膚缺損中的使用應(yīng)注意：（1）區(qū)分基底膜面（UP面）和真皮面，理論上更有利于促進(jìn)愈合、減少瘢痕；（2）修復(fù)時(shí)注意膜要比缺損面積微大；（3）膜邊緣與周圍皮膚對(duì)齊或墊于周邊松解皮膚之下，與創(chuàng)緣充分接觸，間斷縫合，防止移位和脫落，邊緣平整，膜無(wú)張力；缺損較小時(shí)也可僅貼膜不縫合，延長(zhǎng)換藥間隔，輕柔操作，膜亦不會(huì)脫落；（4）耳甲腔非平整表面，適當(dāng)加壓包扎維持膜與軟骨面良好貼合無(wú)空腔，將膜刺穿，形成的小孔能排出膜下空氣積液，有利愈合；（5）局部保持溫潤(rùn)清潔微環(huán)境，有利愈合。本研究中每次換藥時(shí)少量使用外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴涂術(shù)區(qū)幫助保持局部濕潤(rùn)，同時(shí)兼有促進(jìn)生長(zhǎng)的作用，預(yù)計(jì)使用其他含有保濕成分的生長(zhǎng)因子類凝膠也有同樣效果，僅用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面也是避免術(shù)區(qū)干燥的好辦法［14］。但要注意，最佳的狀態(tài)是稍稍潮濕，水分過(guò)多易使膜中央過(guò)快溶解或脫落，反而延長(zhǎng)愈合時(shí)間，此時(shí)也可不再包扎，維持創(chuàng)面干燥反而更有利。

ADM覆蓋在血運(yùn)豐富的軟組織上發(fā)揮的作用優(yōu)于直接覆蓋在耳廓軟骨上，因此在耳廓軟骨上更大面積植入后是否影響愈合和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，尚待深入研究。有學(xué)者切除耳廓和外耳道腫物后缺損面積達(dá)7.5 cm2，將ADM植于耳廓軟骨膜或外耳道骨面，也取得理想效果［14］。但毋庸置疑，缺損越大，愈合需要的時(shí)間越長(zhǎng)，缺損越小，術(shù)后效果越好。對(duì)于過(guò)大的缺損，筆者更傾向使用耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣等方法，雖術(shù)中操作復(fù)雜，但可在術(shù)后7 d拆線，愈合時(shí)間短，ADM術(shù)后需要觀察等待的時(shí)間較長(zhǎng)，這是較皮瓣修補(bǔ)稍顯不足的地方。而對(duì)于耳廓前面一般大小的缺損（2.5 cm2以內(nèi)），使用ADM較為理想，優(yōu)于游離皮片移植和皮瓣修補(bǔ)，對(duì)于耳廓外傷后有皮膚缺損的清潔傷口應(yīng)該亦適用，是否適用于修補(bǔ)耳廓瘢痕疙瘩術(shù)后皮損有待探討和嘗試。

綜上所述，ADM生物相容性好，并具有易獲得、操作簡(jiǎn)便、減少創(chuàng)傷、減輕瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。