李國平，李道源，曾德更，王為服，岑松，康新立

（海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 1.泌尿外科；2.放射科，?？?570311）

腔靜脈后輸尿管為臨床少見的先天性畸形，以往開放手術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療腔靜脈后輸尿管的首選術(shù)式［2］。我院2011年3月至2019年7月對(duì)9 例腔靜脈后輸尿管患者實(shí)施后腹腔鏡輸尿管成形術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年3月至2019年7月我院收治的9例實(shí)施后腹腔鏡輸尿管成形術(shù)治療的腔靜脈后輸尿管患者的臨床資料，患者主述腰部酸脹不適、絞痛及血尿等癥狀。術(shù)前腎功能檢查結(jié)果基本正常。4例合并泌尿系感染，其中2例尿培養(yǎng)陽性。患者均經(jīng)術(shù)前靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、計(jì)算機(jī)輔助體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）、磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）或逆行尿路造影等影像學(xué)檢查確診。男7例，女2例，年齡18～65歲，平均年齡（32.1±15.2）歲。其中合并右腎結(jié)石1例，合并右輸尿管結(jié)石2例，合并右輸尿管結(jié)石、右腎盂結(jié)石1例，合并左精索靜脈曲張1例。

1.2 手術(shù)方法

9例患者均行后腹腔鏡輸尿管成形術(shù)，合并結(jié)石者同時(shí)行后腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)（1例）、后腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石術(shù)（1例），后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（2例）。合并左精索靜脈曲張1例患者先行腹膜后高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)［3］。

1.2.1 腹腔鏡輸尿管成形術(shù)過程：（1）患者取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋后線第12肋緣下切口（約2.0 cm），彎鉗鈍性擴(kuò)開腰背筋膜，達(dá)腹膜后間隙，食指鈍性分離，將腹膜向內(nèi)側(cè)推開。（2）將自制氣囊擴(kuò)張器經(jīng)切口置入腹膜后間隙，注入空氣800 mL，擴(kuò)張腹膜后腔隙。（3）于右腋中線髂嵴上2 cm做第2切口，置入10 mm Trocar套管，平第1、2切口上緣，于右肋緣下、腋前線處分別做第3、4切口（約0.5 cm），分別置入5 mm Trocar套管。CO2氣腹壓12～14 mmHg。（4）游離腹膜后脂肪，切開腎周筋膜。沿腰大肌前方游離、顯露擴(kuò)張的輸尿管、腎盂（圖1A）。松解輸尿管與腔靜脈之間的粘連，游離輸尿管至腔靜脈壓迫段遠(yuǎn)端。4例于腔靜脈壓迫近端擴(kuò)張輸尿管位置斜行離斷輸尿管，4例距腎盂輸尿管連接部約2 cm處離斷腎盂，1例于腎盂輸尿管連接部離斷（圖1B），將遠(yuǎn)端輸尿管或遠(yuǎn)端腎盂及輸尿管自腔靜脈后方拖出至正常位置（圖1C）。（5）縱行剪開遠(yuǎn)端輸尿管斷端（約1.5 cm），與近端輸尿管切緣相近，4-0可吸收線先固定兩斷端的最高點(diǎn)及最低點(diǎn)，線尾留長，助手用作牽引，間斷縫合后壁后置入F6雙J管1條，然后間斷縫合前壁。腎盂-腎盂及腎盂-輸尿管吻合時(shí)采用連續(xù)縫合（圖1D、1E、1F）。觀察無張力及成角，檢查無活動(dòng)性出血后自第4切口留置1條腹膜后引流管，退鏡，縫合切口。

圖1 腹腔鏡輸尿管成形術(shù)關(guān)鍵步驟

1.2.2 合并結(jié)石患者取石術(shù)過程：患者手術(shù)開始過程同1.2.1中（1）～（4）。然后，1例腎實(shí)質(zhì)結(jié)石患者顯露腎下極實(shí)質(zhì)，于皮質(zhì)菲薄處用超聲刀切開，取出下盞內(nèi)多枚散在結(jié)石，2-0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)；其他3例在結(jié)石停留處用電凝鉤于擴(kuò)張的腎盂或輸尿管表面做縱行切口，顯露結(jié)石，用分離鉗松動(dòng)結(jié)石后取出，沖洗腎盂，4-0可吸收線縫合切口。

2 結(jié)果

9例均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中4例行輸尿管-輸尿管吻合，4例行腎盂-腎盂吻合，1例行腎盂-輸尿管吻合。術(shù)中觀察受壓段輸尿管均未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，均保留受壓段輸尿管。手術(shù)時(shí)間（118.9±46.4）min。雙J管置入和吻合時(shí)間（64.4±25.9）min。失血量（57.8±10.9）mL。術(shù)中均未輸血。術(shù)后腹膜后引流管留置時(shí)間（5.1±2.3）d，尿管留置時(shí)間（5.3±1.4）d。術(shù)后住院時(shí)間為（7.3±1.7）d。患者術(shù)中、術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。術(shù)后4～8周拔除雙J管，隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，患者均無吻合口狹窄，腎積水癥狀改善（圖2）。

圖2 患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月靜脈尿路造影

3 討論

腔靜脈后輸尿管也稱環(huán)繞腔靜脈輸尿管，是下腔靜脈在胚胎期發(fā)育異常引起的。在胚胎期，后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈與下腔靜脈的發(fā)生有關(guān)，3對(duì)靜脈的分支互相吻合形成靜脈環(huán)。靜脈環(huán)前面部分為后主靜脈腰段及其分支，后面部分為上主靜脈、下主靜脈及其分支。胚胎第12周時(shí)后腎從骨盆上升，穿過此靜脈環(huán)至腰部。正常情況下后主靜脈在上主靜脈出現(xiàn)時(shí)即退化萎縮。如果后主靜脈不萎縮而繼續(xù)存在，代替靜脈環(huán)的后面部分形成腔靜脈，輸尿管位于其后則形成腔靜脈后輸尿管。腔靜脈后輸尿管并非輸尿管發(fā)育異常，因此稱為“輸尿管前下腔靜脈”可能更為準(zhǔn)確［4］。腔靜脈后輸尿管臨床上少見，發(fā)病率為0.13%［5］，男性患者較多，臨床上男女比例約為2.8∶1，常見于右側(cè)，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位及重復(fù)腔靜脈時(shí)可見于左側(cè)。腔靜脈后輸尿管由HOCHSTETTER于1893年在尸檢中首次描述，1940年首次臨床診斷［6］。BATESON等［7］將腔靜脈后輸尿管分為Ⅰ型（低襻型）和Ⅱ型（高襻型）2型。Ⅰ型（低襻型）常見，占90%左右，輸尿管于L3～4水平呈魚鉤狀或“S”狀穿入下腔靜脈后方，在下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間穿出。下腔靜脈與脊柱間隙小，易產(chǎn)生梗阻癥狀。Ⅱ型（高襻型）少見，腎盂輸尿管移行處或部分腎盂橫行向左于L2～3水平至下腔靜脈后方，同樣在下腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間穿出，因下腔靜脈與脊柱間有右腎動(dòng)脈，二者有一定的間隙，且腎盂部分較寬，故梗阻多數(shù)較輕，不需手術(shù)治療。右側(cè)間位型腔靜脈后輸尿管及單純左側(cè)腔靜脈后輸尿管臨床極罕見［8］。有研究［9］報(bào)道腔靜脈后輸尿管可并發(fā)蹄鐵形腎、對(duì)側(cè)腎畸形如腎發(fā)育不良、異位、積水、旋轉(zhuǎn)不良，先天性輸精管缺失、尿道下裂、多囊腎、腹膜后纖維化及隱睪等。本研究中9例患者均為Ⅰ型。

腔靜脈后輸尿管診斷主要靠影像學(xué)（IVP、CTU、MRU等）檢查。對(duì)右腰部酸脹、絞痛或伴血尿患者應(yīng)先行B超篩查，如發(fā)現(xiàn)不明原因右腎、輸尿管擴(kuò)張應(yīng)考慮腔靜脈后輸尿管的可能。IVU是診斷腔靜脈后輸尿管的主要方法，影像表現(xiàn)為腎積水、輸尿管上段擴(kuò)張向中線移位，典型者呈現(xiàn)S形或“魚鉤狀”影像。逆行尿路造影可全程顯示輸尿管，缺點(diǎn)為有創(chuàng)檢查。右側(cè)位片可見脊柱與擴(kuò)張的輸尿管重疊，而中段輸尿管恢復(fù)在脊柱前方的正常位置，此點(diǎn)為重要征象。CTU對(duì)病變結(jié)構(gòu)的顯示接近人體的真實(shí)解剖，增強(qiáng)掃描也可以排除其他原因（腹膜后腫瘤、異位血管等）導(dǎo)致的腎、輸尿管擴(kuò)張積水。曲面重建技術(shù)（cerved projection reformation，CPR）將扭曲、重疊的輸尿管拉直伸展顯示在同一平面上，有利于觀察復(fù)雜、微小的病變。MRU可以清晰顯示輸尿管的走形特征，病腎受損及積水程度，且無輻射，故認(rèn)為是目前診斷腔靜脈后輸尿管較好的無創(chuàng)影像學(xué)方法，尤其適用于造影劑過敏、腎功能不全、孕婦及逆行尿路造影失敗的患者。

以往研究［10］顯示大部分腔靜脈后輸尿管患者成年后出現(xiàn)癥狀，但也有年幼發(fā)病者，癥狀類似于成年人。目前大多數(shù)學(xué)者［1］傾向于若僅有輕度積水，無明顯癥狀，可密切觀察，定期隨訪復(fù)查。腎積水中度以上、右腎功能受損，癥狀較重或反復(fù)感染、腎盂腎炎，合并結(jié)石、出血、腫瘤等病變應(yīng)積極手術(shù)治療［11］。當(dāng)梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重腎積水、腎無功能時(shí)可行腎切除術(shù)。目前認(rèn)為造成輸尿管梗阻的原因有：（1）腰大肌和腔靜脈的壓迫；（2）先天性的或輸尿管炎癥、纖維變性等致管腔狹窄；（3）輸尿管與腔靜脈炎性粘連，輸尿管蠕動(dòng)功能受損；（4）合并結(jié)石等。

結(jié)合文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為影響腹腔鏡下尿路重建有以下幾個(gè)因素：

（1）手術(shù)入路。1994年BABA等［12］首次報(bào)道經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管成形術(shù)（腎盂-腎盂吻合），手術(shù)時(shí)間560 min。1999年SALOMON等［13］首次報(bào)道經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡輸尿管成形術(shù)（輸尿管-輸尿管吻合），手術(shù)時(shí)間270 min。此后多位學(xué)者［1，4，14-15］報(bào)道了經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)治療腔靜脈后輸尿管的研究，經(jīng)腹腔入路的術(shù)野暴露相對(duì)充分，操作空間大，術(shù)者在術(shù)中的操作姿勢(shì)可能更舒適，手、眼監(jiān)視器更容易達(dá)到共軸，不容易術(shù)中疲勞。經(jīng)腹膜后入路顯露腎盂、輸尿管、腔靜脈更直接，更適合泌尿外科解剖特點(diǎn)，一方面避免腹腔臟器對(duì)手術(shù)的遮擋，另一方面減少對(duì)腹腔臟器的干擾，降低了腹腔臟器損傷、腸粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)泌尿外科醫(yī)師多選擇經(jīng)腹膜后入路，理論上腹膜后間隙較小，但實(shí)際上手術(shù)空間已經(jīng)足夠，從而發(fā)揮了游離范圍小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。王文光等［16］通過調(diào)整Trocar位置，改良后使手術(shù)主要操作區(qū)域上移，減輕了術(shù)者疲勞感。后腹腔鏡成形手術(shù)對(duì)腔鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)要求較高。CHEN等［17］總結(jié)27篇文獻(xiàn)，得出后腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間小于經(jīng)腹入路手術(shù)時(shí)間（120.4 vs 228.6 min）的結(jié)論。LIU等［1］結(jié)合臨床實(shí)踐，推薦經(jīng)腹膜后入路為一線治療方案。

（2）是否切除受壓段輸尿管。對(duì)于是否保留受壓段輸尿管目前仍存在爭議，迄今尚無隨機(jī)對(duì)照研究來論證。CHEN等［17］認(rèn)為是否切除受壓段輸尿管決定于吻合方式，輸尿管-輸尿管吻合時(shí)切除受壓段輸尿管可以有效避免吻合口狹窄。如受壓段輸尿管與腔靜脈粘連嚴(yán)重，分離困難或輸尿管狹窄時(shí)可在腔靜脈兩側(cè)離斷輸尿管，粘連部分予以曠置。以往研究［1，17］顯示手術(shù)更多選擇保留輸尿管受壓段。筆者認(rèn)為保留或者切除應(yīng)參考術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中利用腹腔鏡仔細(xì)觀察受壓段輸尿管的長度、口徑、血供、蠕動(dòng)等情況，如果受壓段輸尿管管壁發(fā)育不良、冗余、扭曲、狹窄、蠕動(dòng)異常等應(yīng)予以切除。本研究患者術(shù)中觀察受壓段輸尿管發(fā)育良好，蠕動(dòng)正常，均予以保留。在隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥。

（3）吻合方式。研究［14］顯示，主要吻合方式有輸尿管-輸尿管吻合、腎盂-輸尿管吻合及腎盂-腎盂吻合。間斷縫合多于連續(xù)縫合。輸尿管-輸尿管吻合時(shí)多采用間斷縫合，以避免吻合口狹窄，腎盂-輸尿管吻合及腎盂-腎盂吻合時(shí)多采用連續(xù)縫合，以節(jié)省手術(shù)時(shí)間而不增加狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)趨近正常解剖復(fù)位及吻合口夠大防止梗阻的原則，本研究4例行輸尿管-輸尿管吻合，間斷縫合前后壁，此術(shù)式也適用于合并輸尿管結(jié)石者。斜行離斷的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)腔大，不易狹窄。1例行輸尿管-腎盂吻合，4例行腎盂-腎盂吻合，連續(xù)縫合前后壁可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。此種方法優(yōu)點(diǎn)是腎盂和近端輸尿管血供豐富，術(shù)后吻合口寬暢，不易狹窄［17］，且能同時(shí)處理腎結(jié)石。一般情況下輸尿管長度足夠無張力吻合。在保證無張力吻合的前提下盡可能減少輸尿管游離，不要完全剝離輸尿管周圍脂肪組織，以保護(hù)輸尿管血供，最大限度避免吻合口狹窄。在腎盂或擴(kuò)張段輸尿管處斜行離斷使吻合口寬暢，有利于吻合及雙J管置入。

（4）是否留置雙J管及留置方式選擇。ABDESSATER等［14］認(rèn)為在術(shù)前逆行留置或術(shù)中體外留置雙J管及行輸尿管端端吻合。本研究將Fr8 Foley’s尿管的半剛性導(dǎo)絲自雙J管側(cè)孔置入以伸直雙J管遠(yuǎn)、近端，先放遠(yuǎn)端至膀胱，后放近端至腎盂。此操作簡化了手術(shù)步驟、降低了手術(shù)難度，同時(shí)也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

1997年MICALI等［18］首次報(bào)道腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石術(shù)用于治療腎、輸尿管結(jié)石。蒲小勇等［19］認(rèn)為如果具有良好的腹腔鏡操作技術(shù)，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)具有并發(fā)癥少、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，是可行、安全的術(shù)式。臨床上處理右輸尿管、右腎結(jié)石時(shí)需注意有無合并腔靜脈后輸尿管。本研究中4例合并結(jié)石，全部一期取石。因此認(rèn)為對(duì)于與解剖異常相關(guān)、需要上尿路重建的結(jié)石患者，應(yīng)首選后腹腔鏡手術(shù)取石+輸尿管成形術(shù)。

MUGIYA等［20］報(bào)道1例用自動(dòng)吻合器行后腹腔鏡下輸尿管吻合，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度。GUNDETI等［21］報(bào)道了第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管成形術(shù)。機(jī)器人主要優(yōu)點(diǎn)是精細(xì)的組織分離和縫合，縮短了學(xué)習(xí)曲線。CHEN等［22］報(bào)道經(jīng)臍單孔后腹腔鏡手術(shù)治療1例腔靜脈后輸尿管合并輸尿管結(jié)石。這些方法體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，促進(jìn)了傳統(tǒng)后腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管安全、有效，尤其對(duì)于合并上尿路結(jié)石患者來說安全性高、療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。本研究有一定的局限性，樣本量少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、加強(qiáng)術(shù)后隨訪來進(jìn)一步論證。