葉思思 周大橋 彭得倜 彭立生△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

1 病案

患者，男，52歲，因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性7年余，腹脹1周”，于2018年12月4日入院?；颊?011年體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，肝功能無異常，無明顯乏力、脅痛等癥狀，口服中草藥治療1個月，復(fù)查示HBsAg、HBcAb陽性，余均陰性，肝功能正常，遂停用藥物治療。后定期復(fù)查肝功能未見異常。2018年12月3日因腹脹不適、乏力查腹部彩超示：肝臟彌漫性病變，考慮肝硬化可能；膽囊壁增厚水腫，脾臟未見明顯異常，胰腺顯示不清；腹水。膽紅素：總膽紅素 43.6 μmol/L，直接膽紅素34.7 μmol/L； 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 398.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶356.7 U/L；凝血時間：PT 23.1 s。入院癥見神疲、腹脹、乏力，無明顯脅痛，無口干口苦，納眠一般，小便黃，大便溏薄，舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。查體示全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，鞏膜輕度黃染，顏面及前胸未見毛細(xì)血管擴(kuò)張，可見蜘蛛痣及肝掌，腹膨隆,無腹壁靜脈顯露，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，莫菲氏征陰性，肝上界位于右鎖骨中線上第5肋間，肝濁音界無縮小，肝區(qū)叩擊痛陽性，腹部移動性濁音陽性，雙下肢無浮腫，撲翼樣震顫陰性。中醫(yī)診斷：臌脹(濕熱蘊(yùn)結(jié))；西醫(yī)診斷：乙型肝炎，肝硬化，失代償。入院檢驗(yàn)結(jié)果見表1。入院后查腹部彩超：肝臟呈肝硬化聲像圖改變；膽囊壁水腫；脾臟未見明顯異常；腹腔積液；腹腔高度脹氣。

西醫(yī)基礎(chǔ)治療：予螺內(nèi)酯、托拉塞米利尿，丁二磺酸腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、促肝細(xì)胞生長素護(hù)肝降酶，血漿補(bǔ)充凝血因子，口服乳果糖口服溶液、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片通便調(diào)節(jié)胃腸道菌群，五酯軟膠囊護(hù)肝，恩替卡韋抗病毒等治療。

中醫(yī)以清熱利濕退黃為治療大法。予周大橋教授經(jīng)驗(yàn)方利濕退黃方加減：茵陳、廣金錢草、丹參各30 g，焦山楂、姜厚樸、白術(shù)、茯苓、豬苓、鹽車前子、麩炒枳殼、郁金、枸杞子、炒麥芽、芡實(shí)、金櫻子肉各15 g，三七5 g，鹽菟絲子10 g。每日1劑，水煎服。2018年12月24日出院前復(fù)查結(jié)果見表1。患者于2018年12月25日出院。

2019年1月10日二診：患者腹脹明顯好轉(zhuǎn)，無乏力、脅痛，無口干口苦。繼用周大橋教授經(jīng)驗(yàn)方軟肝湯加減：黃芪、醋鱉甲各20 g，葛根、垂盆草、白術(shù)、茯苓、豬苓、郁金、麩炒枳殼、枸杞子、大腹皮、牛膝、芡實(shí)、金櫻子肉各15 g，醋五味子、鹽菟絲子10 g，三七5 g，丹參30 g。28劑，每日1劑，水煎服。2019年2月、3月復(fù)查結(jié)果見表1。

表1 首次入院及多次復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果

2019年6月15日三診：患者已無腹脹。繼用軟肝顆粒長期服用，黃芪1包、醋龜甲1包、醋鱉甲1包、三七粉(3 g)2包、丹參2包、燀桃仁1包、炒白術(shù)1包、茯苓1包、郁金1包、麩炒枳殼2包、半邊蓮1包、醋五味子2包、葉下珠2包。熱水沖服，早晚分服。2019年8月、9月復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果見表1。腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變符合慢性肝病聲像；膽囊壁毛糙；脾臟、胰腺未見明顯異常。

2 討論

中醫(yī)并無肝硬化病名。根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)，可將其歸于“臌脹”“積聚”“癥瘕”“黃疸”“脅痛”等病?！峨y經(jīng)》曰：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，有頭足，久不愈，令人咳逆，亥瘧，連歲不已”，故肝硬化亦屬于“肝積”?！吨T病源候論》對臌脹的病因病機(jī)亦作了系統(tǒng)的闡釋，所謂 “聚結(jié)在內(nèi)，漸生長塊，盤牢不移動者，是癥也，言其形狀可征驗(yàn)也。”本病在病理上主要損傷肝、脾二臟。肝藏血，性喜條達(dá)，若情志郁結(jié)，肝氣失調(diào)，一則血液流行不暢，肝之絡(luò)脈為瘀血所阻；二則橫逆犯脾，脾胃運(yùn)化失司，致水濕停留，不能排泄于體外，水濕與瘀血蘊(yùn)結(jié)，日久不化，痞塞中焦，肝脾同病，進(jìn)而累及腎臟，腎陽不足，無力溫養(yǎng)脾土，腎陰虧損，肝木失養(yǎng)，肝脾更傷，腎與膀胱相表里，腎虛則膀胱氣化失司，小便不利，水濕更為停滯，病情更趨嚴(yán)重。

本驗(yàn)案為乙型肝炎肝硬化失代償期，經(jīng)中醫(yī)辨證治療后，黃疸、腹水消失，肝硬化程度明顯降低，肝功能恢復(fù)正常。本案中，初診見神疲、腹脹、乏力、納一般、大便溏薄，為脾虛水濕停滯，小便色黃、目黃，舌暗紅、苔薄黃、脈弦滑，為熱蘊(yùn)三焦，兼有血瘀，辨證為濕熱蘊(yùn)脾。以“急則治其標(biāo)”為則，初以清熱利濕退黃，藥用利濕退黃方，選藥清熱而不傷胃，利濕而不傷陰，活血而不傷正。待黃疸、腹水好轉(zhuǎn)，則以周大橋主任經(jīng)驗(yàn)方軟肝湯活血化瘀、軟肝散結(jié)。方中以鱉甲為君藥，行軟肝散結(jié)之功；三七、桃仁、丹參為臣藥，活血化瘀；黃芪、炒枳殼、茯苓為佐藥，健脾益氣祛濕；郁金、五味子、葉下珠亦為佐藥，疏肝、養(yǎng)陰、清熱；全方以軟堅(jiān)活血的鱉甲、丹參、三七為主藥，配合益氣補(bǔ)虛的黃芪，并輔以葉下珠清熱解毒利濕，諸藥配伍，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，共奏活血化瘀、軟肝散結(jié)、益氣健脾養(yǎng)陰之功。長期堅(jiān)持服用，對減輕肝硬化、肝纖維化療效顯著。藥理學(xué)研究證明菟絲子、牛膝可調(diào)節(jié)免疫，葉下珠具有抗HBV、保肝的作用[1-5]，并可阻止肝臟纖維結(jié)締組織的形成。相關(guān)研究亦證實(shí)軟肝湯抗肝纖維化和肝硬化形成效應(yīng)與降低TGF-β1、IFN-γ、IL-18和Ⅰ、Ⅲ型膠原水平[6]，抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的肝星狀細(xì)胞活化、增殖相關(guān)[7]。這為臨床運(yùn)用軟肝湯防治肝纖維化提供了科學(xué)依據(jù)。

乙型肝炎肝硬化(失代償期)病理機(jī)制復(fù)雜，臨床上單純西醫(yī)抗病毒、護(hù)肝及對癥治療的療效尚有一定的局限性。當(dāng)前肝硬化的中醫(yī)證候?qū)W研究亦較為全面和深入，中醫(yī)辨證施治在抗肝硬化治療中療效確切，準(zhǔn)確把握此病演變的病因病機(jī)，辨證論治同時輔以規(guī)范的西醫(yī)治療應(yīng)是當(dāng)前臨床防治肝硬化的重要途徑。