張輕霞,程麗方
(河北省趙縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河北 趙縣)
經(jīng)外周中心靜脈置管簡稱PICC,是經(jīng)上肢外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管的尖端處在上腔靜脈1/3 段或上腔靜脈與右心房交界處的位置,使用PlCC 輸入的藥物便能夠直接流進(jìn)上腔靜脈[1-2]。因?yàn)樯锨混o脈的管腔粗、血流較快,所以血管因刺激性藥物而受到的損害便會(huì)大大降低[3]。有些患者外周靜脈通道比較缺乏,因?yàn)榧膊≡蜉斠旱臅r(shí)間比較長,選擇了PICC 以后,其靜脈通路使用更為便捷且安全[4],現(xiàn)報(bào)告如下。
隨機(jī)選取我院于2017 年7 月至2019 年7 月收治的腦卒中患者60 例,所有被選入患者中有24 例腦出血,36 例腦梗死,其中男25 例,女35 例,年齡42~90 歲,平均(75.9±2.3)歲。
置管前協(xié)助患者選擇較為舒適的平臥位后,上臂外展與軀干呈90°,通過測(cè)量、評(píng)估確定預(yù)置管的長度,在超聲引導(dǎo)下確定穿刺血管及預(yù)穿刺點(diǎn),然后進(jìn)行常規(guī)消毒,穿上無菌隔離衣、戴無菌手套后,將無菌治療巾鋪好,助手在無菌區(qū)域外扎好止血帶,使血管充盈。將PICC 導(dǎo)管用生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖,在局麻下用20 G 或21 G 套管針以20°~30°的角度穿刺,見回血后送入導(dǎo)絲,撤除穿刺針并保留導(dǎo)絲在血管內(nèi)。進(jìn)一步給予麻醉劑后擴(kuò)皮沿導(dǎo)絲送入微插管鞘,固定好微插管鞘后,將導(dǎo)管緩慢、勻速送入,當(dāng)送入20 cm 左右時(shí),囑患者頭轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè),并低頭使下頜貼近肩部,以免導(dǎo)管進(jìn)入到患者的頸內(nèi)靜脈。之后繼續(xù)送入導(dǎo)管,在到達(dá)預(yù)置長度后,用無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管,即可撤出并撕裂微插管鞘。用抽吸有生理鹽水的20 mL 注射器抽回血,確定導(dǎo)管在血管內(nèi),核對(duì)插管長度后,超聲檢查同側(cè)及對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈,判斷導(dǎo)管無異位后,緩慢平直撤出導(dǎo)絲,修剪體外導(dǎo)管長度,安裝連接器,用20 mL 注射器回抽血液,在延長管內(nèi)見到回血后,用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行沖洗,安裝正壓接頭,用肝素生理鹽水脈沖式正壓封管。最后在穿刺點(diǎn)上方放置小紗布?jí)K,用無菌透明敷貼無張力粘貼,用膠布蝶形固定導(dǎo)管后,再以膠布橫向固定。在膠布上記錄置管時(shí)間、穿刺者和導(dǎo)管外露長度后貼在透明敷貼上。整理用物后,根據(jù)患者情況用彈力繃帶加壓止血,指導(dǎo)患者正確活動(dòng)手臂[1]。
1.3.1 置管前護(hù)理
醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)過PICC ??婆嘤?xùn)并取得資質(zhì)才能進(jìn)行此項(xiàng)操作,置管前要對(duì)患者基本情況做好評(píng)估,了解其是否有出血、導(dǎo)管過敏史等,及時(shí)向患者及其家屬宣傳應(yīng)用PICC 的必要性,并告知其在置管中可能存在的問題,在患者及其家屬同意以后,并在同意書上簽字[5]。
1.3.2 置管中護(hù)理
操作過程中,環(huán)境要保持安靜、清潔,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,遵守操作規(guī)范,一次置管成功率才會(huì)更高。置管時(shí),動(dòng)作要輕緩,不宜過快,發(fā)生靜脈痙攣時(shí),立刻停止送管,等待兩三分鐘后,再緩慢送入,動(dòng)作要輕柔。在停止送管期間,要保持生理鹽水的間斷推注,避免發(fā)生堵管[6-7]。在操作過程中多與患者溝通,以減少患者焦慮、緊張等不適。
1.3.3 置管后護(hù)理
注意觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血,如果滲血較多,立刻更換貼膜,并加壓固定。置管后的24~48 h,叮囑不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員要定時(shí)查看患者穿刺處是否存在紅腫及靜脈炎發(fā)生。
本次在置管中共有4 例患者發(fā)生了并發(fā)癥,但是在經(jīng)過治療后都得到了很好的改善,并且在拔管以后未出現(xiàn)并發(fā)癥。
在置管時(shí),應(yīng)掌握正確穿刺技巧,避免反復(fù)穿刺血管[8]。一旦穿刺點(diǎn)發(fā)生了出血情況,就要立刻加壓包扎。本次共有1 例患者穿刺點(diǎn)出血,在實(shí)施加壓包扎處理以后,出血停止。
患者發(fā)生穿刺點(diǎn)感染,多與不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作有關(guān)。PICC 必須由專科護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)。置管24 h 后要觀察穿刺點(diǎn)并更換無菌透明敷貼。之后每周維護(hù)1 次,確保敷料保持干燥,若有貼膜潮濕、卷邊、過敏應(yīng)立刻更換。在PICC使用過程中,一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[9]。
發(fā)生導(dǎo)管堵塞多與沖封管不規(guī)范或患者本身血液粘稠度有關(guān)。沖封管時(shí),嚴(yán)格遵守操作流程。要使用10 mL 以上的注射器,盡量避免經(jīng)導(dǎo)管采血。如果患者血液黏稠度較高或連續(xù)進(jìn)行輸液時(shí),每隔10 h 左右沖管1 次[10]。在使用過程中,一旦發(fā)生堵管,禁止強(qiáng)行推注藥物,以免將小血栓推入血管中。疑似導(dǎo)管堵塞時(shí),首先查看外部因素是否存在異常,患者體位是否正常,將機(jī)械性導(dǎo)管堵塞排除后,在導(dǎo)管的外口處連接一個(gè)三通管,關(guān)閉直端,然后連接已抽取尿激酶的稀釋液10 mL 注射器(即10 萬U 的尿激酶+10 mL 0.9%的生理鹽水),注射器的側(cè)端跟5 mL 的空注射器連接在一起,這樣一來,回抽的時(shí)候就可形成負(fù)壓,將側(cè)端關(guān)閉,將直端打開,因?yàn)樨?fù)壓的緣故,尿激酶會(huì)被吸入導(dǎo)管,之后關(guān)閉導(dǎo)管,5 min 以后再將側(cè)端開放,如有回血,可用注射器抽取,無回血即可停止操作[11]。
導(dǎo)管脫出的原因一般是固定不當(dāng)。在固定導(dǎo)管的時(shí)候要采用“U”型固定,一定要避開關(guān)節(jié)、凹陷部位。提前做好患者及家屬的宣教工作,如有不配合治療者,可用外網(wǎng)套固定穿刺部位。避免劇烈活動(dòng)或穿脫衣服時(shí)牽拉外露導(dǎo)管使其脫出。
臨床出現(xiàn)腦卒中的患者很多,該病病程長,且起病較急。治療腦卒中常用高滲性脫水劑甘露醇,應(yīng)用此藥會(huì)加重患者的外周靜脈損傷,輕微的會(huì)有痛和局部酸麻的臨床癥狀,嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)組織壞死及血管閉塞等[12]。一旦患者血栓機(jī)化,可能導(dǎo)致血管永久性損害,所以后期給藥會(huì)因此而受到影響。采用PICC 應(yīng)用于腦卒中患者時(shí),藥物便可直接進(jìn)入到大血管,因此藥物在靜脈中停留的時(shí)間短,藥物可以直接進(jìn)入到患者的血液循環(huán)中代謝。這種給藥方式安全性高,操作簡便,醫(yī)護(hù)人員可自行完成。PICC 的應(yīng)用,減輕了反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦,避免了患者因鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,避免了刺激性藥物對(duì)患者血管的損害。同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。PICC 的應(yīng)用,已得到臨床護(hù)士和患者的廣泛認(rèn)可。
綜上所述,將經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于腦卒中患者時(shí),既減輕患者的痛苦又避免了并發(fā)癥的發(fā)生,且降低了因治療疾病所導(dǎo)致的血管損傷,讓患者及家屬對(duì)疾病的治療更有信心。臨床上護(hù)士的操作技術(shù)在提高,未來應(yīng)用PICC 的患者會(huì)越來越多,并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)越來越少。